本人__________，系______年级______班学生。由于______________________________原因，经家长同意，申请退学。自退学即日起，自己的学习和安全等一切情况与学校无关，由本人家长和本人自行负责。特此申请，望批准为感！
申请人：
家 长：
班主任：
政教处：
年 月 日