委托编号：
委托方填写：
委托单位：
试件编号：
工程名称：
桩号部位：
要求检测项目：□平整度□回弹弯沉□压实度□厚度□构造深度□抗滑值□渗水系数
□其他
芯样型号：标准密度：设计厚度：
检测项目设计值：
建设单位：设计单位：
监理单位：监督单位：
标准依据：□城镇道路工程施工质量检验标准DBJ01-11-20xx
□公路路基路面现场测试规程JTG E60-20xx
□其它
要求报告格式：□建筑□市政□公路□轨道交通要求完成时间：
其它方面要求：
接收方填写
其它说明的情况：
说明
1、检测委托书经双方签字后生效，双方各持一份。
2、检测委托书作为检测和结算的依据，请妥善保管。
3、委托方凭本检测委托书领取检测报告。
4、其它需说明的情况：
接收人签字：
电话：
地址：
日期：年月日
委托人签字：
电话：
地址：
日期：年月日