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┃附加险投保单号码
│no：
┃
┠──────────┼────┨保险合同
┃附加险保险单号码
│no：
┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
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┃第一部分
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┃1.主险名称：
主险基础保险金额：
元（￥
）
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┃主险保险单号码：
主险责任起止时间：
┃
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┃2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别：
出生日期： 年 月 日┃
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┃年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃
┃
（此内容由本公司人员填写）
┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃
┃电话号码（宅）：
（办）：
邮编：□□□□□□□
┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃
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┃3.投保人姓名： 身份证号码：
□□□性别：
出生日期： 年 月 日
┃
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┃年龄：
民族： 未婚□
已婚□
职业：
职业编码：
┃
┃
（此内容由本公司人员填写）
┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
┃
┃电话号码（宅）： （办）：
与被保险人关系：
邮编：□□□□□□□
┃
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┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃
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│
│
│人关系 │
│
│
│
┃
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│
│
│
│
│
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┃
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│
│
│
│
│
│
┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃
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┃5.附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约
□
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│
┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约
□
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│
┃
┃
①意外伤害医疗保险金
□
│
│
│
┃
┃
②意外伤害医疗津贴
□
│
│
│
┃
┃（3）附加豁免保险费特约
□
│
│
│
┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约
□
│
│
│
┃
┃（5）
□
│
│
│
┃
┃（6）
□
│
│
│
┃
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┃6.保险费合计人民币（大写）：
￥（
）
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┃7.付款方式：现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃
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┃8.特别约定
┃
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┃第二部分
告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
┃
┃
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃
┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃