申请人：________________
性别：________________
出生：________________年月日
民族：________________
户籍所在地(或外国人注明国籍)：________________
现住址：________________
联系电话：________________
确认有效的通讯地址：________________邮政编码：________________
被申请人：________________
法定代表人(主要负责人)：________________(姓名)
职务：________________
住所：________________
联系电话：________________
第三人：________________
法定代表人(主要负责人)：________________(姓名)职务：________________
住所：________________
联系电话：________________
仲裁请求：________________
事实和理由：________________
此致
劳动人事争议仲裁委员会
附件：________________1.《仲裁申请书》副本份;
2.证据清单及有关证据材料份。
申请人：________________
________年____月____日