施工单位： 检查单位(安全检查员)：
工程地点： 编 号：
检查发现问题
整改意见及期限
落实情况
备 注
施工负责人(签字)： 年 月 日 时 分
检查单位负责人(安全检查员)(签字)： 年 月 日 时 分
附注：本通知书一式五份，主送施工单位，抄送建设单位、铁路局安监室、主管业务处，自存