委托人(机动车所有人姓名)：
性别：
机动车号：
联系电话：
受托人：_______工作单位：______________
职务：______________
地址：______________
电话：______________
现委托上列受托人作为委托人就机动车责任强制保险费率、保险责任等相关问题，特授权受托人作为代理人进行代理。
代理人的代理权限为：
向中国保监会申请听证，代为申请听证、参与听证。
代为并向有关机构申诉、反映交强险有关问题，代为提起、参与行政复议和行政诉讼。
委托人：
____年____月_____日