本人的住房位于_________________村______幢______号，现居住房屋的建筑面积是_______________平房米。根据农场有关拆迁规定，我自原将平房按现产权面积同新建楼房按1：1比例置换后，拆迁老平房(注：即_________________，占1补1，补偿比例已含搬迁等各项费用)拆迁后，本人自愿调换新建楼房的建筑面积为_________________平方米，(_____室一厅，______层)差额面积按实际楼层价格补齐购房款。
拆迁安置房由本人解决或农场统一解决。
申请人：_________________(签名并按手印)
工作(居住)单位：_____________
联系电话：_____________
_____________年_____________月_____________日