__________字第__________号
收养人：____________，男，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。
_______________，女，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。
被收养人：____________，男(或女)，________年________月________日出生，现住__________省__________市__________街__________号。
兹证明收养人_______________、_______________于________年________月________日在_____________(何处)收养弃婴_______________。双方共同生活，相互以父母子女相称，并履行，已形成事实收养关系。_______________是_______________的养父，_______________是_______________的养母。
中华人民共和国__________省__________市公证处
公证员(签名)：________________
________年________月________日