委托人：
身份证号：
住址：
委托代理人：
地址：
兹委托，在本人与。之间纠纷中，作为本人在诉前、一审、二审和执行程序的`委托代理人。
作为本人的全权委托和特别授权委托代理人，授权范围包括但不限于：
提起诉讼;出席庭审;申请诉前和/或诉讼财产保全和/或证据保全;起草、签署并提交法律文书;承认、变更、放弃仲裁或诉讼请求;进行调解、庭外或庭前和解;提起上诉;申请执行;接受法律文书的送达;指定银行帐户接收执行或和解款项和/或法院退款等。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
______年______月______日