甲方：阜阳师范学院学院
乙方：（学生姓名）
为加强假期留校住宿学生的管理，规范学生的行为，依据《普通高等学校学生管理规定》、《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《阜阳师范学院学生公寓管理规定》签订本协议。
一、甲方对假期申请留校住宿的学生实行审批备案制度。凡假期自愿申请留校住宿的学生,应符合学校规定假期留宿的条件，告知家长后方可向所在学院提出书面申请，并填写《阜阳师范学院假期学生住宿申请表》。经辅导员审查后签订本协议，报所在学院审批，学生处备案。
二、乙方基于原因，乙方自愿申请办理假期留宿手续，愿意在甲方安排的宿舍里住宿。
三、乙方承诺在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务：
1、保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。
2、中途退宿应向公寓管理中心及所在学院办理手续。
3、服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。
4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。
5、在假期留校住宿期间，自行承担安全责任。在住宿场所内外发生的安全责任事故与甲方无关。
四、甲方享有以下权利和义务：
1、根据乙方申请，负责协调安排乙方假期的住宿；
2、不定期检查乙方履行本协议的情况。如发现乙方违反协议，有权取消乙方留校住宿的资格，责令其立即回家。
五、本协议一式三份，自签字盖章之日生效。甲方与乙方各执一份，学生处备案一份。
甲方代表（盖章）：xx年xx月xx日
乙方：xx年xx月xx日