尊敬的家长：关爱幼儿的身心健康，保证幼儿的安全，是幼儿园和家长的共同责任，为达到家园一致教育的良好效果，特制订如下安全接送协议，望家长配合。
一、请家长每天上午7:00—8:30之间，下午1:30之前2:00之之后将孩子送到园内，为了孩子的安全，入园时必须将孩子送到本班或值班老师手中，并当面交接，不要让孩子自行在园内玩耍，以防意外发生。在将孩子交与老师之前，一切安全问题由家长负责。
二、为安全起见，请家长不要让孩子携带贵重物品，危险品入园。幼儿来园之前请家长注意查看幼儿口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品)应立即取出，并及时对孩子进行教育。
三、孩子早晨来园后应送班主任老师处晨检，半托幼儿如有需要喂药着，请将药交给班主任老师，注明用法、用量，并请签上家长姓名。另接有关部门通知，本园谢绝代喂抗生素及补品类药物。
四、一般情况，不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园，请事先向教师做好请假工作，让老师心中有数。
五、孩子的接送：原则上由父母亲自接送，如有困难委托他人接送时，为了安全，被委托来接送幼儿的人，应具备完全行为能力(年满18岁以上的正常人)。并请提前联络老师，将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着、与孩子之间的关系告诉老师。
六、幼儿由接送人从老师手中接过后，一切安全问题由接送人负责。为保证离园时的安全，请家长注意：(1)离园时，因幼儿和家长过于密集，为确保幼儿的安全，请在接孩子时能尽快离园，如需带孩子在户外场地玩耍，请做好安全防护工作。如在此期间发生意外，一切责任自负。(2)车辆接送的幼儿，如果家长没有按指定时间、地点接送幼儿让熟人顺便带走，如在此期间发生意外，一切责任自负。
七、未经许可，家长不要擅自进入幼儿教室，半托幼儿进餐时，家长如无特殊情况不要探视孩子。
八、幼儿在来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。
家长意见：
家长签名：
幼儿姓名：
教师签名：