腹主动脉瘤腔内治疗经验
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摘要
目的：总结腹主动脉瘤腔内治疗经验。方法：自2001年9月至2008年12月，在血管外科采用腔内治疗腹主动脉瘤84例，其中男性78例，女性6例，平均年龄70岁。结果：84例腹主动脉瘤腔内修复均或成功（包括8例动脉瘤破裂急诊腔内修复术）。应用分叉支架77例，直型支架7例，其中包括开窗支架2例。术后30天内死亡2例（死亡率2.4），分别死于急性心肌梗塞和感染性休克。结论：腹主动脉瘤腔内修复是安全有效的方法，动脉瘤解剖形态适应征的掌握、操作技术、并发症的处理以及伴随疾病的治疗是关键。
腹主动脉瘤的外科治疗从传统手术发展到腔内治疗，已经发生了巨大变化，随着腹主动脉瘤腔内治疗技术的进步和腹膜支架材料的不断更新，腔内治疗已经在全国得到迅速发展。
血管外科于2001.9至2008.12，采用血管腔内修复治疗腹主动脉瘤84例，报告如下：
临床资料
1、一般资料
本组采用血管腔内修复治疗肾下腹主动脉瘤84例，男性78例，女性6例，平均年龄70岁（28－83岁），其中真性动脉瘤65例，平均年龄72岁（46－83岁）；假性动脉瘤19例，平均年龄46岁（28－77岁）；真性动脉瘤病因均为动脉硬化；在19例假性动脉瘤中，病因为白塞氏病11例，外伤性假性动脉瘤2例，感染性动脉瘤3例，不明原因3例。84例中因动脉瘤破裂行急诊腔内治疗8例，其中包括真性动脉瘤破裂4例，假性动脉瘤破裂4例。
2、腔内治疗：
本组84例行动脉瘤腔内修复均获成功。选择的覆膜支架为：分叉型主动脉支架77例，直型支架7例。双侧髂动脉覆盖5例（5.9）。
术中内漏：术中发现即刻内漏25例（占29.7％），其中I型内漏18例（近端14例，经球囊扩张后内漏消失；远端髂腿反流4例， 2例扩张后内漏消失，2例接延长髂腿）；II型内漏2例，未予处理；III型内漏5例，经扩张后内漏消失。
3、术后并发症：术后髂动脉血栓1例（1.2），经取栓后血流恢复；术后即刻截瘫1例（1.2），经治疗后双下肢肌力和排便功能恢复，但残留排尿功能障碍。术后并发肺内感染2例（2.4％），1例治愈，1例死于感染性休克和多器官功能衰竭；并发急性心肌梗塞2例（2.4％），其中1例治愈，1例因大面积心梗并发心衰死亡；术后造影剂肾病需要临时血滤1例（1.2％），经治疗后肾功能恢复。术后伤口血肿3例（3.6％），保守治疗后好转。
术后30天内死亡2例（死亡率2.4），分别死于急性心肌梗塞和感染性休克。
4、随访：本组术后经门诊或电话随访，有效随访69例，随访率84.1（69/82），随访时间为3个月至5年，平均28个月。在随访中，1例因肺癌死亡；1例髂腿连接处内漏行二次支架植入获得成功。5例双侧髂内动脉封闭患者中，臀部间歇性跛行3例，其中1例症状较重行髂内动脉旁路重建，2例保守治疗缓解；3例感染性动脉瘤中， 2例感染性动脉瘤复发并破裂大出血死亡，1例治愈；11例白塞氏患者中，1例失访，2例再发假性动脉瘤，其中1例再行支架植入获得成功，1例因再发假性动脉瘤破裂死亡。
讨论
腹主动脉瘤是威胁人类健康的主要疾病，一旦破裂死亡率极高，因此对于较大的动脉瘤应当以外科治疗为主（一般以动脉瘤直径大于或等于5cm作为动脉瘤外科治疗的标准）。目前腹主动脉瘤的开放手术已经成为一项较为成熟的技术，在有经验的医疗中心手术死亡率可以降到5以下，但由于腹主动脉瘤患者多为老年，伴有全身性动脉硬化疾病和各种伴随疾病，手术风险较大，而且开腹手术创伤较大，术后恢复相对较慢。
腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是一项较新的治疗技术，与传统外科手术治疗相比，具有创伤小、恢复快的特点，在EVAR的临床研究中，将1082例腹主动脉瘤（直径5.5cm）患者，随机分为腔内治疗组和传统开腹手术组，结果发现腔内治疗组和手术治疗组30天死亡率分别为1.7和4.7（p5cm）患者，随机分配进行开刀和支架组，结果发现，30天的死亡和严重并发症率，支架组4.7，手术组9.8，而2年总的死亡率分别为10.3和10.4，两项研究得出了一致的结论：EVAR对于患者的益处更多的体现在围手术期，使病人痛苦小，恢复快，生活质量优于开腹手术组，但对于远期的死亡率和并发症发生率均无明显差异。这主要与病人自身的动脉硬化性疾病和各种伴随疾病有关。
近年来EVAR技术发展较快，目前已经是一项较为成熟的治疗技术，覆膜支架产品的更新也是促进EVAR技术迅速发展的重要因素。
根据笔者的经验，在以下几个方面的处理上是确保EVAR治疗成功的关键：
1、适合的支架锚定区
一般认为，近端瘤颈的锚定区长度至少应当R1.5cm，远端锚定区长度至少应当R1.0cm，这是确保手术成功和关键。适合的锚定区可以使覆膜支架牢固贴合于主动脉壁，避免近期或远期I型内漏的发生，达到经腔内修复的目的。近年来，对于近端瘤颈过短、累及肾动脉或内脏动脉的动脉瘤，可以采取开窗技术，或利用带分支的支架行腔内修复，或采取腔内修复结合动脉旁路的联合（杂交）技术，但都是处于临床探索阶段。本组有2例主动脉假性动脉瘤瘤颈很短，累及肾动脉，分别采用一侧和双侧开窗技术获得成功。有文献报道，对于直径4-5.5cm的小动脉瘤，通常具有较好的解剖形态，腔内修复可以达到理想的治疗效果，应当在对病人进行全身合理评估的前提下，尽早实行腔内治疗，可以收到理想治疗效果，可以避免因瘤体范围扩大，瘤颈变短而失去腔内治疗机会。
2、瘤颈角度与钙化的影响
瘤颈角度过大会影响支架的稳定性，容易导致腔内修复失败，特别是当瘤颈既有钙化又有成角较大时，不适合进行腔内修复。一般认为，近端瘤颈角R60度时，不宜进行腔内修复。少数成角大于60度甚至接近90度时，只要有足够长度的瘤颈，也可疑尝试行腔内修复，但需要有转手术作为后备措施。另外，瘤颈的形态不规则、钙化、锥形、附壁血栓等也都是影响覆膜支架稳定性和引起内漏的原因，需要在选择病例时充分考虑综合判断。
3、内漏的预防和处理
主动脉腔内治疗的内漏通常分为4种类型：I型内漏：覆膜支架近端或远端的漏血； II型内漏：血液经肠系膜下动脉、腰动脉等侧枝的返流； III型内漏：由支架连接处的漏血；IV型内漏：支架覆膜本身的渗漏或覆膜孔隙的漏血等。通常I型和III型内漏容易导致腔内修复失败，需要积极处理；而II型内漏多数可以自愈；对于IV型内漏，一般随着瘤腔内的压力的平衡、覆膜孔隙血小板的聚集等均可以很快闭合。本组在支架置入时即刻造影发现内漏发生率为29.7，其中近端内漏与瘤颈的钙化、形态不规则和覆膜支架贴合不牢等因素有关，经球囊扩张贴合后内漏消失；远端内漏与瘤颈过短、术中血管阻断、反流压力高等因素有关，经过球囊扩张和接入延长腿至髂外地面后，内漏消失。
4、血栓的预防和处理
主动脉腔内修复术通常很少发生支架内血栓。当髂动脉成角或扭曲严重、支架髂腿的结构设计上缺少侧面抗折支撑时，容易发生支架髂腿打折导致血流缓慢或中断，继发血栓形成。本组有1例即由于髂总动脉成角，在支架释放造影时，由于超硬导丝在支架内的临时性支撑作用，髂腿打折不明显，血流通畅，而当撤出导丝后，因该支架髂腿在设计上没有侧面抗折设计（俗称没有背筋），支架髂腿很快打折造成髂动脉闭塞，再次置入导丝并尝试用球囊扩张无效，而改用球扩支架植入获得成功。因此对于髂动脉扭曲或成角明显的病例应当选取带有背筋的髂腿，可以避免因髂腿打折造成的狭窄或闭塞。
5、关于髂内动脉封闭的问题
原则上至少应当保留一侧髂内动脉供血，以免发生臀部和盆腔缺血。但对于动脉瘤累及双侧髂动脉而病人难以承受开腹动脉瘤手术时，可以在封闭髂内动脉同时行一侧髂内动脉重建，本组有5例一期行髂内动脉覆盖，术后没有急性盆腔或肠道缺血，3例有臀部间歇性行，其中1例症状较重行二期髂内地面重建，其余保守治疗症状逐渐缓解。有文献报道，双侧髂内动脉一期覆盖后没有急性肠道或盆腔缺血坏死发生，臀部间歇性跛行发生率为31，对于必须一期进行双侧髂内动脉覆盖的患者，术后应当密切观察症状，必要时再行二期髂内动脉重建。
6、假性动脉瘤的处理原则
假性动脉瘤临床比较少见，但危险性较大，病人伴有明显的疼痛症状，如不及时治疗容易发生破裂。在本组19例假性动脉瘤中，有11例为白塞氏病引起。白塞氏病假性动脉瘤临床并不多见，一直是临床治疗难题，原因是容易复发。对于白塞氏病假性动脉瘤治疗的关键不仅在于腔内修复技术，更重要的是对于白塞氏病的免疫治疗。本组11例均同时采取免疫治疗，有2例因自行停止用药导致假性动脉瘤复发，其中1例经二次腔内修复，1例因动脉瘤破裂死亡，1例失访。本组死亡的2例感染性假性动脉瘤均为急诊手术，术前没有经过有效的抗菌素治疗，虽然经过覆膜支架植入抢救了病人生命，但术后抗感染时间不足，均在术后2-3个月因感染复发导致动脉瘤破裂死亡。对于另外1例感染性动脉瘤，在处理上我们进行了严格的准备，采取了特殊的处理方法，即术前严格抗菌素治疗经过6周（根据血培养选择抗菌素）；术中将覆膜支架输送鞘管内注入抗菌素浸泡；术中经肱动脉插管，置一根单弯导管于瘤腔内，经股动脉植入腹主动脉覆膜支架，当覆膜支架封闭瘤腔后经导管想瘤腔内注入高浓度敏感抗菌素；术后坚持抗感染治疗4周后口服抗菌素维持，目前已经随诊8个月，恢复良好，无复发。因此，对于感染性动脉瘤，在处理上常常需要个体化措施，需要针对原发病进行积极治疗。
总之，腹主动脉瘤腔内修复是安全有效的治疗技术，特别是为不能耐受传统开腹手术的高危患者提供了治疗机遇，目前已经成为腹主动脉瘤主要的治疗方法之一，其治疗成功的关键主要在于适应症的掌握、操作技术与技巧、并发症的处理以及伴随疾病的治疗等。
