3：麻醉前访视评估单样本

海南省 医院

麻醉前访视评估单

姓名 性别 年龄 科别 床号 病历号

术前诊断： 手术日期 年 月 日

拟行手术：

一、 病史：手术麻醉史：无/有，并发症： 过敏史：无/有，过敏物：

近期用药：镇静□ 镇痛□ 降压□ 降糖□ 降脂□ 抗凝□ 激素□ 抗抑郁□ 其它□

吸烟□ 嗜酒□ 妇女：月经/哺乳/妊娠 小儿：发热/咳嗽/流涕

系统疾病﹙合并症﹚：无/有 家族遗传病史：无/有

二、体检与评估

意识：清醒/嗜睡/躁动/深昏迷 心肺听诊：正常/异常

头颈部：无异常/疤痕/小下颌/颈短/后仰困难/颈部肿块/气管压迫/ 气管移位

口腔：张口 指 牙齿：正常/松动/缺失 假牙：无/有﹙活动□﹚

Mallampati分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

肌力及感觉：正常/异常 脊柱及下肢：正常/异常

三、辅助检查与评估

心功能分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 心电图：正常/未测/异常

肺功能：正常/未测/异常 肾功能：正常/未测/异常

肝功能：正常/未测/异常 胸片或胸部CT: 正常/未测/异常

凝血功能：正常/未测/异常 血常规：正常/异常

电解质：正常/未测/异常 血气分析：正常/未测/异常

四、ASA分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ E

风险评估：风险较小□ 一定风险□ 风险较大□ 风险很大□ 频临死亡□ 异常危险□

五、术中困难评估及防范措施

插管困难：纤支镜/清醒/气管切开

湿肺/大咯血/肺叶切除/胸腔内手术：应用左、右双腔气管导管/支气管堵塞器

麻醉操作困难或效果差：改麻醉/复合全麻/择期手术

估计出血量大：采用桡动脉穿刺测压/深静脉穿刺置管/控制性低血压/血液回收

长期用激素：围术期应继续用/加大使用

出凝血和血小板功能异常：延期手术/输冷沉淀、血小板、纤维疍白原、新鲜冰冻血浆

术中可能出现的并发症：呕吐、喉痉挛、哮喘、喉水肿、心肌缺血、肺水肿、高二氧化碳血症、高热、高血压、低血压、心律失常，按相关抢救流程进行。

六、拟行麻醉方式：全身麻醉□ 硬膜外麻醉□ 腰麻□ 腰硬联合麻醉□ 神经阻滞麻醉□

局部麻醉＋强化□ 联合麻醉方案□ 其他□ 延期手术□

七、术前访视医师签名:

年 月 日