多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗分析

中外医疗China&ForeignMedicalTreatmentDOI院10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.27.0262017NO.27多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗分析许青南通市第四人民医院呼吸内科袁江苏南通226005[摘要]目的总结多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的治疗经验遥方法2014年2月要2016年10月袁该院共收治革兰氏阴性菌肺部感染患者104例袁多重耐药58例袁27例患者降阶梯用药袁用药后72h后根据药敏结果袁选择敏感抗生素治疗袁多重耐药者均使用过3种及以上抗生素遥统计严重并发症发生情况袁72h后患者生命体征等指标变化遥结果多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染严重并发症发生率20.69%渊12/58冤尧重症肺炎发生率18.97%渊11/58冤袁高于对照组4.35%渊2/46冤尧4.35%渊2/46冤袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥72h后袁患者血氧饱和度渊95.6依1.5冤%高于确诊时渊94.1依1.3冤%袁心率尧体温尧CPIS评分尧CRP分别为渊74.3依6.0冤次/min尧渊36.8依0.5冤益尧渊2.5依1.5冤分尧渊14.8依1.5冤mg/L低于确诊时性菌肺部感染重症化尧严重并发症发生风险较高袁需严格规范的抗感染治疗外袁还需重视免疫尧支持尧营养尧对症治疗遥[文献标识码]A[文章编号]1674-074圆渊圆园员7冤09渊c冤原园026-03渊79.4依5.6冤次/min尧渊37.8依0.4冤益尧渊7.4依1.2冤分尧渊23.3依5.6冤mg/L袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥结论多重耐药革兰氏阴[关键词]肺部感染曰多重耐药革兰氏阴性菌曰抗生素[中图分类号]R5AnalysisofTreatmentofLungInfectionofMulti-drugResistantGram-negativeBacteriaXUQingDepartmentofRespirationMedicine,NantongFourthPeople爷sHospital,Nantong,JiangsuProvince,226005China.com.cn. All Rights Reserved.[Abstract]ObjectiveTosummarizethetreatmentexperienceoflunginfectionofmulti-drugresistantgram-negativebac鄄teria.Methods104casesoflunginfectionofgram-negativebacteriapatientsadmitedandtreatedinourhospitalfromFebruary2014toOctober2016wereselectedincluding58casesofmulti-drugresistantpatientsand27casesofpatientswithde-escalationmedication,andthesensitiveantibioticswereusedfortreatmentaccordingtothedrugsensitivityresultsseverecomplicationsandvitalsignsofpatientsafter72hwerecounted.ResultsTheincidenceratesofseverecomplica鄄after72hmedication,andallmulti-drugresistantpatientsusedthreekindsofantibiocticsorabove,andtheoccurrenceoftionsoflunginfectionofmultidrugresistantgramnegativebacteriaandseverepneumoniawerehigherthanthoseinthecontrolgroup,[20.69%(12/58),18.97%(11/58)vs4.35%(2/46),4.35%(2/46)],andthedifferenceswerestatisticallysignifi鄄cant渊P<0.05冤,after72h,theoxygensaturationofbloodofpatientswashigherthanthatatconfirmation,[(95.6依1.5)%vs(94.1依1.3)%],andtheheartrate,bodytemperature,CPISscore,CRPwerelowerthanthoseatconfirmation,[(74.3依6.0)times/min,(36.8依0.5)益,(2.5依1.5)points,(14.8依1.5)mg/Lvs(79.4依5.6)times/min,(37.8依0.4)益,(7.4依1.2)points,(23.3依5.6)mg/L],andthedifferenceswerestatsiticallysignificant(P<0.05).ConclusionTheoccurnecerisksofseverelunginfectionofmultidrugre鄄nutritionandsystematictreatmentinadditiontothestrictandstandarizedanti-infectiontreatment.[Keywords]Lunginfection;Multidrugresistantgramnegativebacteria;Antibiocticssistantgramnegativebacteriaandseverecomplicationsarehigher,andweneedpayattentiontotheimmunization,support,肺部感染是常见的医院感染袁约占后者的40%袁也是住院患者死亡原因之一袁约1/5的患者死亡与肺部感染有关[1]遥近年来袁因抗生素的广泛应用袁耐药菌株检出2016年10月袁医院共收治革兰氏阴性菌肺部感染患者104例袁多重耐药58例袁现报道如下遥1资料与方法1.1一般资料整群选取该组104例袁其中男70例尧女34例袁年龄渊72.5依10.4冤岁遥来源院ICU28例尧呼吸内科20例尧老年科11例尧精神科9例尧外科8例尧其他28例遥获得标本287份袁主要为痰液240份遥104例对象袁共分离出革兰阴性杆菌310株袁分离出多重耐药菌58株遥纳入标率显著上升袁多重耐药革兰氏阴性菌检出率也显著上升袁约占肺部感染的40%耀50%袁对头孢哌酮舒巴坦尧碳青霉烯类药物的耐药性也明显上升袁多重耐药革兰氏[作者简介]许青渊1975-冤袁女袁江苏南通人袁本科袁主治医师袁研究方向院呼吸内科遥26中外医疗China&ForeignMedicalTreatment阴性菌肺部感染治疗成为临床难题[2]遥2014年2月要准院淤参照X线检查尧临床表现尧实验室检查尧细菌培养结果诊断为多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染曰于临床资料完整遥排除标准院淤转院治疗袁住院时间约1周曰于年龄约18岁曰盂临床资料不全遥1.2方法性分析前1.2.1抗感染治疗袁所有患者都进行过抗感染治疗在分离获得病原菌进行鉴定袁选择碳青霉尧耐药烯类抗生素尧第二代头孢菌素尧酶抑制剂尧青霉素等药物袁97例患者联合用药遥27例患者降阶梯用药袁初次治疗根据科室的耐药菌监测结果袁选择较高级别的敏感抗生素如头孢哌酮舒巴坦尧亚胺培南西司他丁尧替考拉宁等袁根据最小抑菌浓度等指标袁多科会诊袁制定给药方案袁用药后72h后据药敏结果袁选择敏感抗生素袁若为阴性袁持续用药3~5d袁改为抗菌谱相对狭窄的药物治疗遥多重耐药者均使用过3种及以上抗生素遥以亚胺培南西司他丁钠渊H20130347冤为例袁20耀30mg/kg垣0.9%1.2.2氯化钠溶液100mL袁静脉滴注袁每隔8小时1次遥症治疗病因治疗针对患者的科室来源尧原发病袁积极对42发的呼吸系统疾病例患者合并有慢性阻塞性肺疾病袁控制病因遥该组对象主要为呼吸机相关肺炎袁合并糖尿病11例尧尧支气管扩张等原袁脑卒中4例尧低蛋白血症9例袁积极控制治疗合并症袁加强液体出入量管理袁预防水电解质紊乱袁通过静脉补充袁防治低钾血症尧低钠血症等并发症遥该组出现11例低钠血症袁3例低钾血症遥机械通气52例袁纠正低氧血症袁所有患者都低流量吸氧1.2.31次/d袁抗炎治疗遥持续3~7d遥10例患者静脉应用血必净注射液袁1.2.4H20020544冤袁14免疫治疗S20013041冤袁例患者联合丙种球蛋白2例患者使用胸腺肽琢1渊渊国药准字国药准字11.2.5次袁0.5营养支持g/kg遥其中5例患者出现无反应情况重复注射持袁采用静脉营养支持6例患者出现腹胀袁其余患者全程都采用肠内营养袁中断肠内营养支支持遥根据代谢计算需求量袁24例经口进食袁其余患者都采用鼻饲袁输液泵入袁30耀50mL/h袁温度25耀30益袁营养液采用能全力输液泵入袁2瓶/d遥不足部分静脉营养支持袁输液泵入袁氮量0.2渊0.19~0.21冤g/渊kg窑d冤]配置袁以及3L袋营养液袁胰岛素按照1U:8g葡萄糖比例加入袁葡萄糖供给热卡袁40%左右为脂肪乳剂提供袁水溶性膳渊食纤维国药准字尧谷氨酰胺粉剂S10950032冤6袁11g/d袁3例患者联合三联活菌胶囊患者采用瑞能供应次/d袁分三段注入袁部分1.2.621978冤2其他7例患者遥袁联合肝素治疗测APTT袁例通过调整肝素用量使50耀200IU/渊kg窑d冤袁袁普通肝素渊H320APTT持续静脉泵入达1.5耀2.0袁期间监倍正常2017NO.27China&ForeignMedicalTreatment中外医疗高限以达抗凝目标100巴胺AXaIU/渊kg渊H44022388冤袁窑d冤袁曰5每次皮下注射例低分子肝素2耀5遥渊H20090247冤袁30耀滋g/渊kg7例患者小剂量应用多窑min冤袁持续静脉滴注袁1次/d袁持续2~3d遥1.3观察指标确诊时尧72h后袁患者血氧饱和度尧氧合指数尧呼吸频率尧心率尧体温尧临床肺部感染评分渊CPIS冤评分尧C反应蛋白遥退热时间尧止咳时间尧感染控制时间尧机械通气时间尧吸氧时间尧住院时间袁重症肺炎发生率袁并发症发生情况遥1.4统计方法采用SPSS20.0统计学软件进行统计学计算袁血氧饱和度渊x依s冤表示尧呼吸频率袁组间比较采用尧体温等计量资料服从正态分布采用生情况采用例渊n冤或率渊%冤t表示检验袁袁采用重症肺炎字2检验尧并发症发袁P约0.05为差异有统计学意义遥2结果2.1疗效与疗程指标退热时间渊3.4依1.1冤d袁止咳时间渊8.4依1.5冤d袁感染控制时间渊10.3依4.2冤d袁机械通气时间渊36.1依14.3冤h袁吸氧时间渊35.6依10.4冤d袁住院时间渊16.3依2.5冤d遥出现低氧血症35例尧水电解质紊乱21例尧胃肠道反应24例袁出现严重并发症14例袁包括呼吸衰竭2例尧心律失常7例尧全身炎症反应综合症2例尧多器官功能衰竭1例尧脓毒血症1例尧交叉感染1例遥其中多重耐药菌感染严重并发症发生率20.69%渊12/58冤高于对照组4.35%渊2/46冤差异有统计学意义(字2菌重症肺炎发生率=5.88,4.35%渊2/46冤袁P=0.015约0.05)遥其中多重耐药感染者普通感染病原重症肺炎发生率渊(字18.97%渊11/58冤袁差异有统计学意义22.2=5.01,多重耐药感染患者指标变化P=0.025约0.05)冤遥CPIS72评分h尧CRP后袁患者血氧饱和度高于确诊时低于确诊时袁袁心率尧体温尧见表1遥差异有统计学意义渊P约0.05冤遥表1确诊时以及72h后部分生命体征尧实验室指标尧血气指标尧CPIS评分对比渊x依s冤时间血氧饱和度呼吸频率心率94.1依1.3渊%冤渊22.4依1.6次/min冤渊次/min冤体温渊益冤CPISCRP确诊时72th后95.6依1.521.5依1.279.4依5.67.4依1.223.3依5.6(mg/L冤P4.100.001.10674.3依6.037.8依0.436.8依0.52.5依1.514.8依1.50.0182.4350.0101.9870.0383.5630.0000.0005.683讨论多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染并不少见袁该研究中多重耐药菌占兰氏阴性菌肺部感染的55.77%渊58/China&ForeignMedicalTreatment中外医疗27.com.cn. All Rights Reserved.中外医疗2017NO.27China&ForeignMedicalTreatment104冤袁异袁在处于正常水平ICU尧血液科等科室遥不同科室来源的占比存在较大差袁多重耐药菌的检出率相对更高[3-4]遥多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染尚无规范的治疗方法袁其临床治疗选择仍然非常局限[5]袁临床医生面临20.69%渊12/58冤尧较大困惑遥该次研究中该类患者的严重并发症发生率对照组渊P约0.05冤袁重症肺炎发生率提示多重耐药菌感染预后相对更差18.97%渊11/58冤袁高于袁重症肺炎尧严重并发症发生风险相对更高袁这可能与感染难以控制袁感染通过直接或间接途径引起的免疫损伤加重有关遥对于多重耐药菌感染的严重并发症发生率调查结果差异有统计学意义袁发生率在0%耀30%不等[7-8]这可能与医院收治对象流行病学特征尧研究的时间差袁异尧研究的方法有关袁该组对象来源于ICU尧呼吸内科尧老年科的患者比重较高袁患者病情更重遥可以肯定的多重耐药菌感染较普通耐药菌感染肺炎康复时间更长,但其对并发症影响尚无明确定论[9]对于怀疑为多重耐药菌感染的对象遥袁有必要采取更积极的治疗策略遥从实践来看袁多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染治疗需注意以下几点院淤合理的应用抗生素袁规范抗感染治疗遥有研究证明袁多重耐药革兰阴性菌感染容易导致初始抗生素选择的不恰当袁从而增加患者的病死率曰尽早适当的初始抗生素应用可降低患者的病死率[10]菌敏尧药敏实验结果而导致治疗的延迟遥经验性应用广谱抗生素遥袁可避免因等待前提是需要根据科室既往的病原学监测结果袁结合医院制定的抗生素管理办法包括轮替用药制度尧抗生素用药指导等方案用药遥Kollef[7]研究指出袁医院ICU都应明确其细菌感染流行病学及药敏资料袁防止抗菌药物的滥用袁尤其应减少和避免经验性用药遥不合适的经验用药拖延了治疗时间尧加重了经济负担袁也容易诱导产生耐药菌尧菌群失调和二重感染遥因此在治疗期间袁需要对病原菌及其耐药性进行动态监测袁根据疗效尧细菌学尧药敏结果及用容易发生交叉耐药药物袁减少抗生素暴露时间曰于不放松原发病的治疗袁重视水电解质紊乱的预防袁改善代谢袁以发挥抗感染药物的治疗作用曰盂积极抗炎袁可尝试联合糖皮质激素尧中药袁曰榆加速清除血浆炎症介质重视免疫治疗袁首选丙袁降低级联反应发生风险[10-11]种球蛋白制剂袁但容易出现无反应患者袁多见于持续发热尧血小板偏高者袁可再次用药[12]复治疗袁以改善呼吸道状况袁避免痰液蓄积曰虞重视支持治疗袁减少细菌尧康定植袁营养支持特别是免疫营养支持袁可改善代谢袁增强免疫功能袁利于感染的控制曰愚防治并发症袁特别是28中外医疗China&ForeignMedicalTreatment对于那些有基础疾病的患者袁需积极防治心律失常等并发症[13]险因素袁应积极调控血糖遥高血糖及低白蛋白血症是肺部感染加重的危袁纠正低蛋白血症袁保证机体营养平衡袁增强机体的抵抗力遥综上所述袁多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染重症化尧严重并发症发生风险较高袁需严格规范的抗感染治疗外袁还需重视免疫尧支持尧营养尧对症治疗遥[参考文献][1]解郑良的临床特征及死亡预测因素分析袁郭璐袁刘跃建袁等.重症社区获得性肺炎死亡患者[J].华西医学袁2015袁30(9):[2]1618-1620.刘倩流行病学分析袁陈吉顺.多重耐药鲍曼不动杆菌外排泵基因检测及[J].中国卫生检验杂志袁2015袁25(13):2163-[3]2166.赵红霞国消毒学杂志袁轩凯.某综合医院多重耐药菌感染类型调查袁2015袁32(2):180-182.[J].中[4]黄鹏中华医院感染学杂志袁黄寨袁秦文波袁等袁2015袁25(15):1411-1413..老年重症肺炎患者的病原学分析[J].[5]clinePoulakouintheG袁KontopidoutreatmentofinfectionsFV袁Paramythiotoufrommulti-drugE袁etal.Tigecy鄄[6]gram-negativeLunadelayCM袁Arujpathogens[J].JInfect袁2009袁58(4):237-284.resistant[7][J]援EurtoP袁NiedermanMS袁eta1援AppropriatenessandcareKollefRespirinitiatetherapyinventilator-associatedpneumoniaunitMH援OptimizingJ袁2006渊27冤院158-164.setting[J]援CritCare袁2001袁5(4)院189-195.antibiotictherapyintheintensive[8]李天颂对策[J]..现代诊断与治疗肺炎支原体感染肺外并发症危险因素分析及其袁2017袁28(8):1530-1532.[9]张越伦肺炎危险因素研究袁韩立中袁杨智荣[J].中国感染控制杂志袁等.多中心多重耐药菌医院感染袁2014袁13(9):[10]513-523.许彦涛疗重症肺炎的临床疗效观察袁兰兴敏袁邹祥袁等.小剂量多巴胺联合美罗培南治[J].临床合理用药袁2015袁8[11](9A):76-77.朱明锦重症肺炎疗效的系统评价袁张庚袁胡马洪袁等.化瘀解毒之血必净注射液治疗[J].中国循证医学杂志袁2014,[12]14(4):魏莉462-468.指标的影响研究,白洁,王丽,等[J]..免疫治疗对重症肺炎患者免疫功能中华医院感染学杂志,2014,24渊12冤:[13]2871-2873.邵锋患者的荟萃分析,李良海.低分子肝素辅助治疗重症社区获得性肺炎[J].中国感染与化疗杂志,2016,16渊3冤:247-250.渊收稿日期院2017-06-29冤.com.cn. 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