重性精神病管理项目服务包

九、重性精神病管理项目服务包

服务项目（三十一）：重性精神疾病患者社区健康管理

1、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。包括精神分裂症、分裂情感性精神疾病、偏执性精神障碍、双相障碍、躁狂发作、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。

2、服务内容

（1）线索调查：收集街道、居（村）委会上报的《国家重性精神疾病管理治疗工作规范》表1-1《行为异常人员线索调查问题清单》、表1-2《重性精神疾病线索调查登记表》中提供的新发现疑似重性精神疾病患者线索,在一周内上门核实和调查，引导家属带患者到精神专科机构确诊；对医疗机构报告的重性精神疾病患者信息，一周内上门核实，获取相关专业医疗机构诊疗资料及信息。

（2）建立专门档案：为辖区内已确诊的新重性精神疾病患者进行一次全面评估，填写重性精神疾病管理治疗规范系列表卡，并将患者的基本信息录入广州市精神疾病社区防治与康复信息管理系统。

（3）随访评估：对建档的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等，随访信息录入广州市精神疾病社区防治与康复信息管理系统。其中危险性评估分为6级：

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0级：无符合以下1～5级中的任何行为；

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；

5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（4）分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复等情况对患者进行分类干预。

①病情不稳定患者。危险性为3～5级或精神疾病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病者。对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

②病情基本稳定患者。危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差者。在精神科执业医师指导下指导患者服药，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

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③病情稳定患者。危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常者。继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（5）监护人精神卫生健康教育和监护技能培训指导：根据患者病情情况，对患者家属及其监护人等采用专门针对重性精神疾病人管理治疗的《家属读本》进行培训指导，对家属提供心理支持和帮助。可采取重点患者的个案服务形式或组织讲座等形式进行。精神卫生健康教育活动、患者康复指导与家属护理教育、每年至少2次，

（6）信息沟通：定期与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作人员沟通，互通严重精神疾病患者信息，协商管理事宜。每年至少4次。

（7）健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖。

3、考核指标和工作目标

（1）重性精神疾病患者检出率=患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×1000‰。目标：2014年≥3.5‰，2015年≥4.0‰。

（2）检出重性精神疾病患者规范管理率=检出重性精神疾病患者规范管理率=规范管理重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。目标：≥70％。

（3）在管重性精神疾病患者病情稳定率=信息系统给出的原始稳定率×抽查病情稳定情况真实性的符合率，信息系统给出的原始稳定率＝最近一次随访时分类为病情稳定的重

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性精神疾病患者数/在管重性精神疾病患者数×100％。目标：≥60%。

（4）精神分裂症患者规范服药率＝信息系统给出的原始服药率×抽查服药情况真实性的符合率，原始精神分裂症患者规范服药率＝最近一次随访时分类为持续服药的精神分裂症患者数/所有登记在册的精神分裂症患者数×100％。目标：≥65%

（5）重性精神疾病患者健康检查率=检查周期内参加健康检查的重性精神疾病患者人数/（登记的重性精神疾病患者总数-住院、走失的重性精神疾病患者数）×100％。目标≥40%。

（6）重性精神疾病患者面见访视率=检查周期中有一次随访方式为面见访视的重性精神疾病患者数/所有在管重性精神疾病患者数×100％。目标：上半年≥30%，全年≥60%。

服务项目（三十二）：精神卫生项目信息管理

1、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的十种精神疾病患者：脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、急性应激性精神疾病、偏执性精神障碍、周期性精神疾病、分裂情感性精神疾病、精神发育迟滞等患者。

2、服务内容

（1）信息收集：收集各街道、居（村）委干部新发现的以及报病机构分发的十种精神疾病患者信息；在随访过程中收集患者目前的疾病和康复现状，以及已登记患者迁入、迁出、死亡、失踪等信息，并一一予以核实。

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（2）信息登记：根据收集到的信息，完整准确地录入广州市精神疾病社区防治与康复信息管理系统，并按规定途径整理上报有关精神卫生信息报表。

（3）精神卫生知识培训:各区（县级市）至少每半年组织一次对辖区精防医生的专业知识培训。

（4）随访管理：对辖区内的十大精神疾病患者按规定要求进行随访，检查患者目前的精神状况，康复情况、服药情况及各项实验室检查结果等，并录入信息系统。

3、考核指标和工作目标

（1）精神疾病患者检出率＝登记的十大病种患者数/户籍人口数×1000‰。目标：≥6‰。

（2）各区（县级市）每半年至少开展一次辖区精防医生的业务培训。

（3）信息报告及时，无漏访、迟访。

（4）信息准确，按访视的实际情况填写，无弄虚作假

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