非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及其廓清范围的探讨

维普资讯 http://www.cqvip.com 新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２００７　Ｊｕｎ．，３０（６）　６１５　非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及其廓清范围的探讨　张国庆　，王伯庆　（新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科，新疆乌鲁木齐８３００１１）　摘要：目的：探讨原发性非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）纵隔淋巴结转移的临床规律及分布特点，从而制定合理的纵　隔淋巴结廓清范围。方法：对我院１９９９年１月～２００４年１月收治的１０９例ＮＳＣＬＣ患者进行回顾性研究，所有患　者均行肺癌完全性切除，并根据Ｎａｒｕｋｅ肺癌淋巴结分布图行系统性纵隔淋巴结廓清。结果：全组Ｎｚ转移率　２２．９　，两组以上Ｎｚ转移１３例，占Ｎｚ转移的５２％。肿瘤不同大小间淋巴结转移率差异无统计学意义。鳞癌、大　细胞癌、腺癌的Ｎ２转移率分别为１３．６　、３３．３　和３４．０　。肺腺癌较鳞癌易发生纵隔淋巴结转移（Ｐ＜Ｏ．０５）。　中心型肺癌与周围型肺癌纵隔淋巴结转移率差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。肿瘤分化程度越低，纵隔淋巴结转移　率越高（Ｐ＜Ｏ．０５）。跳跃性Ｎｚ共１２例，跳跃式纵隔转移共９例。肺癌常跨区域纵隔转移，肺下叶癌跨区域纵隔　转移与肺上卟癌比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：ＮＳＣＬＣ纵隔淋巴结转移十分活跃，具有多发性、跳跃　性及跨区域纵隔的转移规律，因此，除Ｔ　期高分化鳞癌外，其余分期及类型ＮＳＣＬＣ均应行系统性同侧纵隔淋巴结　（Ｎ　）廓清才有可能达到根治效果　关键词：非小细胞肺癌；肿瘤转移；纵隔淋巴结切除术　中图分类号：Ｒ７３４．２；Ｒ７３３．４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００９—５５５１（２００７）０６—０６１５－０４　Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｐａｔｔｅｒｎ　ａｎｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｎｏｎ　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ＺＨＡＮＧ　Ｇｕｏ－ｑｉｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｂｏ－ｑｉｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，　ｉｌｉａｔｅｄ　Ｔｕｍｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉｎｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｕｒｕｍｑｉ　８３００１１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｕｌｅ　ａｎｄ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｏｆ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃ—　ｔｉｏｎ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉＶｅｌｙ　ｓｔｕｄｉｅｄ，　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｌｕｓ　ｓｙｓｔｅｍｔｉｃ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍａｐｐｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｂｙ　Ｎａｒｕｋｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｒａｔｅ　ｏｆ　Ｎ２　ｗａｓ　２２．９　．Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ　ｏｆ　Ｎ２　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｇｒｏｕｐｓ　ｌａｒｇｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｗｏ　ｗａｓ　５　２　．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｒａｔｅ　ａｍｏｎｇ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｉｚｅ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｒｅｓｕｌｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｃｅｎｔｒａｌ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ．Ｔｈｅ　Ｎｚ　ｍｅｔａ—　ｓｔａｔｉｃ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｓｑｕａｍｏｕｓ—ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｌａｒｇｅ—ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｅｒｅ　１　３．６　，３　３．３　ａｎｄ　３４．０　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｈａｄ　ｈｉｇｈｅｒ　Ｎ２　ｄｉｓｅａｓｅ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｓｑｕａｍｏｕｓ—ｃｅｌｌ　ｏｎｅ．Ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｇｒａｄｅ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｈｉｇｅｒ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｎ２　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ．Ｓｋｉｐｐｉｎｇ　Ｎｚ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｗａｓ　ｃｏｍｍｏｎ．　Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｏｆｔｅｎ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｎｏｎｒｅｇｉｏｎａｌ　ｐａｒｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｔｗｅｌｖｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｓｋｉｐｐｉｎｇ　Ｎ２　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ａｎｄ　ｎｉｎｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｓｋｉｐ　ｎｏｄａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｏｕｔｓｉｄｅ　ｔｈｅ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｔｈａｔ　ｔｕｍｏｒ　ｓｐｒｅａｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｎｏｎｒｅｇｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ　ｂｅ—　ｔｗｅｅｎ　ｌｏｗｅｒ　ｌｏｂｅｓ　ａｎｄ　ｕｐｐｅｒ　ｏｎｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｗａｓ　ａｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｓｈｏｗ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｓｏｌｉｔａｒｙ　ａｎｄ　ｂｅｙｏｎｄ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ　ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｍｅｄｉ—　ａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｕｇｈｔ　ｔｏ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ　ｉｎ　ｔｈｏｒａｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｃｕｒａｂｌｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｎｏｎ　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｅｘｃｅｐ　ｈｉｇｈ　ｇｒａｄｅ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｉｎ　ｓｔａｇｅ　Ｔ１．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｎｏｎ　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；ｎｅｏｐｌａｓｍ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ；ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　＊作者简介：张国庆（１９５８一），男，本科，主任医师，研究方向：肿瘤学。　维普资讯 http://www.cqvip.com ６１６　新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２００７　Ｊｕｎ．，３０（６）　肺癌是当今世界对人类健康与生命危害最大的　恶性肿瘤之一，近半个世纪以来，许多国家和地区肺　癌的发病率和死亡率都有所增加。我国肺癌也呈增　长趋势，在许多大中城市，肺癌的发病率已占恶性肿　瘤的首位。手术治疗为非小细胞肺癌的最佳治疗方　案，但适于手术治疗者仅为２Ｏ　～３Ｏ　，手术后约　有６Ｏ　患者存活不满５年，术后转移复发者较多。　多数学者认为清扫胸内淋巴结是肺癌切除的关键，　淋巴结受累或转移对分期和预后有重要意义。本文　就我院１９９９年１月￣２００４年１月收治的１０９例原　发性非小细胞肺癌（ＮＳＣＩ　Ｃ）患者进行回顾性研究，　探讨ＮＳＣＩ　Ｃ纵隔淋巴结转移的临床规律及分布特　点，从而制定合理的纵隔淋巴结廓清范围。　１资料与方法　１．１　临床资料　全组１０９例，男性７６例，女性３３　例，年龄３１～７５岁，中位年龄５７．４岁；中心型４２　例，周围型６７例，鳞癌５９例，腺癌４７例，大细胞癌　３例；肿瘤位于右肺上叶２５例，右肺中叶９例，右肺　下叶３１例，左肺上叶２５例，左肺下叶１９例。ＴＮＭ　分期依照ＵＩＣＣ１９９７年新的修订标准：Ｉ　期１７例，　Ｉ　ｂ期２８例，Ⅱ　期２例，Ⅱｂ期２５例，Ⅲ　期２９例，　Ⅲ　期８例。均施行肺叶或全肺切除加系统性纵隔　淋巴结廓清，其中全肺切除３例，肺叶切除１０６例　（袖状成形肺叶切除１８例，双肺叶切除１５例）。　１．２　研究方法　收集我院１９９９～２００４年收治的　１０９例ＮＳＣＬＣ患者的手术病历，整理数据，分析肿　瘤的大小、部位、病理类型与淋巴结转移的关系，以　及纵隔淋巴结转移的分布特点。术前均行胸部ＣＴ　判断纵隔淋巴结状态。按Ｎａｒｕｋｅ等口　的肺癌淋巴　结分布图作为胸内淋巴结标记（Ｎ　指第１Ｏ站～１４　站；Ｎ２指第１站～９站）；按Ｗａｔａｎａｂｅ等　分类划　分区域性纵隔淋巴结：上叶肿瘤的区域性纵隔淋巴　结为第１站～６站，（右侧为１站～４站），下叶肿瘤　的区域性纵隔淋巴结为７站～９站。跳跃性转移指　无肺门淋巴结转移时发生的Ｎ。转移；跳跃式纵隔　转移指上叶肺癌只有下纵隔淋巴结转移或下叶肺癌　只有上纵隔淋巴结转移。所取淋巴结及周围脂肪组　织分别分组，标记、固定，然后石蜡包埋，切片镜下检　查。所有淋巴结病理证实后按ＵＩＣＣ１９９７年肺癌新　分期系统　进行ＰＴＮＭ分期。　１．３统计学处理　应用ＳＰＳＳＩ２．０统计软件进行　统计分析，采用．）ｆ。检验，ｎ　Ｇ４０时采用Ｆｉｓｈｅｒ四格　表确切概率法，检验水准ａ一０．０５。　２　结果　１０９例肺癌共廓清淋巴结８２９枚，平均每例廓　清淋巴结７．６枚。病理证实的Ｎ　、Ｎ。转移率分别　为１４．６　（５５／３７８枚）、１４．４　（６５／４５１枚）。　２．１　肺原发肿瘤大小与淋巴结转移的关系　鳞癌　中肿瘤最大直径≤５　ｃｍ与＞５　ｃｍ者其淋巴结转移　率差异无统计学意义（ｘ。一０．０５１，Ｐ＞Ｏ．０５）；最大　直径≤３　ｃｍ与≤５　ｃｍ者其淋巴结转移率差异无统　计学意义（Ｐ一０．０５）。腺癌中肿瘤最大直径≤３　ｃｍ与≤５　ｃｍ者其淋巴结转移率差异无统计学意义　（Ｙ。一０．１４９，Ｐ＞０．０５）；最大直径≤５　ｃｍ与＞５　ＣＩＴＩ　者其淋巴结转移率差异无统计学意义（Ｙ。一０．２５２，　Ｐ＞Ｏ．０５），结果见表１。　表１　肺原发肿瘤大小与Ｎ　、Ｎ　转移的关系　２．２肺癌病理类型与Ｎ。转移关系　本组Ｎ。转移　率为２２．９　（２５／］０９），其中Ｎ　＋Ｎ。转移占１１．９　（１３／１０９），单纯性Ｎ。转移占１１．０　（１２／１０９）。鳞　癌与腺癌淋巴结转移率比较差异有统计学意义（．）ｃ。　一６．６，Ｐ＜０．０５），两者纵隔淋巴结转移率比较差　异有统计学意义（Ｙ。一６．３，Ｐ　Ｇ０．０５），结果见表２。　表２肺癌病理类型与Ｎ，、Ｎ　转移关系　２．３肿瘤分化程度与Ｎ。转移的关系　高分化鳞　癌及腺癌均未见转移。低分化癌与中分化癌Ｎ。转　移率比较差异有统计学意义（Ｘ。＝５．０，Ｐ　Ｇ０．０５），　结果见表３。　表３肿瘤分化程度与Ｎ　转移的关系　２．４肺癌原发部位与Ｎ　关系　肺上叶癌与肺下　（中）叶癌跨区域纵隔转移率比较差异有统计学意义　维普资讯 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新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２００７　Ｊｕｎ．，３０（６）　６１７　（Ｙ　＝０．６６４，Ｐ＞０．０５），结果见表４。　性纵隔淋巴结转移６０　（３／／５），主要分布在第２站　纵隔淋巴结。　２．６随访结果本组随访均已满１年以上，失访８　例，失访率７．３　，３次失访按死亡计算。随访结果：　２．５肺癌原发部位与跳跃式纵隔转移　２３例左肺　上叶癌中１例转移至下纵隔，为腺癌；１７例左肺下　叶癌１例转移至上纵隔。２８例右肺上叶癌中（含２　例大细胞癌）３例转移至下纵隔，其中１例为鳞癌，　另２例为腺癌；４１例右肺下（中）叶癌中（含１例大　１年生存率：工期为９８　，Ⅱ期为８４．２　，Ⅲ期为　７７．５　；３年生存率：工期为８４．２　，Ⅱ期为６０．３　，　Ⅲ期为２７．４　；５年生存率：工期为７８．１　，Ⅱ期为　细胞癌）７例转移至上纵隔，其中鳞癌３例，腺癌４　例。本组肺上叶癌跳跃性纵隔淋巴结转移分布　４９．６　，Ⅲ期为６．２　。　５０　（２／４），主要在第７站纵隔淋巴结，下叶癌跳跃　表４肺癌原发部位与Ｎ　转移关系　鳞　癌　腺　癌　肿瘤部位　上纵隔转移（　）　下纵隔转移（　）　ｎ　上纵隔转移（　）　下纵隔转移（　）　左上叶　５　５（１００．０）　左下叶　１Ｏ　１（１０．０）　右上叶　３（２５．０）　１４　２（１４．３）　右下（中）叶　３（１３．６）　１８　４（２２．２）　合计　３讨论　各个阶段；（３）患者自身抗肿瘤转移的免疫力存在差　同侧纵隔淋巴结（Ｎ。）是ＮＳＣＬＣ最重要的临床　异。本研究结果提示肺癌病理类型与纵隔淋巴结转　预测预后指标　］，王洲等　报道肺叶或全肺切除加　移率密切相关，说明鳞癌的预后较其他类型好；鳞癌　纵隔淋巴结廓清，５年生存率可达４０　，因此廓清纵　与腺癌淋巴结转移率与纵隔淋巴结转移率差异有统　隔淋巴结是肺癌手术的重要环节。但纵隔淋巴结的　计学意义，表明腺癌比鳞癌易发生淋巴结转移，且更　廓清方式还未完全取得共识。有些学者认为所有肺　易转移到纵隔淋巴结。本资料中单纯Ｎ。阳性１２　癌外科手术中因常规行系统性纵隔淋巴结廓清，目　例，提示ＮＳＣＩ　Ｃ淋巴结转移有跳跃性特点。从肿　前已有３个临床随机对照研究和一个设计严密的非　瘤分化程度上看，高分化癌均未见纵隔淋巴结转移，　加　加　Ｍ　＿随机研究提示，系统性纵隔淋巴结廓清术有利于准　０　低分化癌较中分化癌更易发生纵隔淋巴结转移（Ｐ　。　０　３　７　确分期和提高生存率　一阳；也有些学者倾向于只作选　ｄ０．０５），说明肿瘤分化程度越低越容易发生纵隔淋　择性区域纵隔淋巴结廓清，甚至选择部分纵隔淋巴　巴结转移。肺上叶癌转移多在上纵隔，肺下（中）叶　结摘除术；还有的学者认为同侧纵隔淋巴结转移为　癌转移多在下纵隔，但也可跨区域纵隔转移。本组　ＮＳＣＩ　Ｃ外科治疗的相对禁忌，只有少数Ｎ。期患者　资料表明，肺上叶癌下纵隔转移占８．２　（４／４９）；肺　下（中）叶癌上纵隔转移占１４．０　（８／／５７），两者跨区　通过手术治疗同时系统性纵隔淋巴结廓清才能获得　域纵隔转移率比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。本　较好的效果。系统性纵隔淋巴结廓清是否应该常规　研究结果还显示，ＮＳＣＩ　Ｃ具有跳跃式纵隔转移的特　应用于各期ＮＳＣＩ　ｃ手术，尤其早期是Ｔ　Ｎ。Ｍ。，还　点，转移率高者为重点廓清对象。　存在争议，因此，进一步研究纵隔淋巴结的转移规律　３．２纵隔淋巴结的跳跃式转移　随着对胸内淋巴　对指导纵隔淋巴结廓清的方式、范围及改善预后具　解剖的研究深入，发现了胸内淋巴结的跳跃性转移　有重要意义。　通路。Ｒｅｑｕｉｅｔ等　证实了由肺胸膜下直接通向纵　３．１肺癌大小、部位、病理类型及分化程度　本研　隔的淋巴管，而且上叶较多，另外，下叶基底段也有　究结果显示，不同直径的鳞癌、腺癌其淋巴结转移率　直接通向上叶肺段的淋巴引流途经。本组中心型肺　有差异，但差异无统计学意义（Ｐ≥０．０５），因此尚　癌与周围型肺癌的Ｎ。转移率无统计学差异（Ｙ。一　不能据肺肿瘤大小准确判断淋巴结有无转移。李玉　２．３７９，Ｐ＞０．０５）。本组跳跃性Ｎ。占Ｎ。阳性的　等　研究了３８６例肺癌的淋巴结转移规律，报道肿　４８．０　，偏高，考虑与部分肺内Ｎ　未取材镜检有　瘤大小及外侵程度与淋巴结转移间差异有统计学意　关，另外只检查淋巴结最大断面，也使部分Ｎ　转移　义，本组资料与此不符，考虑可能的原因有：（１）样本　漏检。　例数偏小；（２）肺肿瘤的转移可能发生于肿瘤生长的　３．３充分认识纵隔淋巴结的微转移’本组一些病　维普资讯 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６１８　新疆医科大学学报ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＸＩＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　２００７　Ｊｕｎ．，３０（６）　例影像检查显示淋巴结肿大，考虑临床转移，而病理　却常为反应性增生，有些病例术前影像学检查未见　纵隔淋巴结转移，术中清除的淋巴结很小，而病理检　查发现转移。由于有些纵隔良性淋巴结在肺癌转移　前就存在，且大小不等，造成假阳性判断。术前影像　学检查（ＣＴ、ＭＲＩ）是根据淋巴结大小判断有无转　移，由于扫描层次及密度分辨率等的限制，常不能真　实判断纵隔淋巴结状态。由于缺乏可靠的术前判断　依据，即使术中大体阴性的Ｎｚ，术后病理证实也有　高达３Ｏ　左右的癌转移率。如果术中仅清扫某一　组或几组肿大淋巴结，就很可能使大体阴性而实际　阳性的Ｎ　微转移漏诊，也无法准确判断患者的预　后。我们认为对淋巴结微转移要有足够的认识，不　能单凭淋巴结影像及术中大体情况，忽视对纵隔淋　巴结微转移灶的清除，而应行系统性纵隔淋巴结廓　清。另外常规病理切片检查易使淋巴结微转移漏　诊。本研究表明对常规病理蜡块用连续切片加免疫　组化染色有高达２Ｏ　的假阴性率，这部分未发现的　转移淋巴结称之为隐匿性淋巴结。。］。因此病理科医　师应争取做连续切片检查，防止淋巴结隐匿性转移　漏检。　３．４系统性纵隔淋巴结廓清可能存在的问题　近　年来随着对系统性纵隔淋巴结廓清并发症的认识，　对其适应证出现了争议。据Ｆｕｎａｔｓｕ等ｎ　报道，系　统性淋巴结廓清具有潜在并发症，导致局部免疫功　能下降，尤其对于Ｔ　Ｎ。Ｍ。患者，反而降低术后生　存率。本组Ｔ　高分化鳞癌经系统性廓清后均未见　纵隔转移。由于Ｆｕｎａｔｓｕ等［１叩的研究未采用随机　对照，对其合理性还需进一步验证，但其结论仍有一　定的启示意义。Ｎａｒｕｋｅ等［１１］研究认为，对ｃＴ　Ｎ。　病变应首先做前哨淋巴结（１２站、１１站和／或１Ｏ站）　抽样检查，如结果阴性，可不必做完全的纵隔淋巴结　廓清，反之则必须做完全的纵隔淋巴结廓清。有些　学者认为系统性纵隔淋巴结廓清增加了手术后的死　亡率。吴一龙等［６　研究表明，呼衰、肺部感染等死亡　原因主要与肺切除的范围有关，而与纵隔淋巴结廓　清无关。本组也无系统性纵隔淋巴结廓清引起的死　亡。　本组随访结果表明，Ⅲ期患者（尤其伴Ｎ　转　移）预后差，生存率较Ｉ、Ⅱ期明显下降，提示系统性　纵隔淋巴结廓清的必要性。　本研究认为，ＮＳＣＬＣ淋巴结转移十分活跃，具　有多发性、跳跃性及跨区域纵隔的转移特点，从根治　目的出发，肺叶或全肺切除加系统性纵隔淋巴结廓　清术应列为肺癌的规范性手术。对ｃＴ　Ｎ。期高分　化鳞癌选择性廓清引流区域的纵隔淋巴结将可能达　到根治目的，但其余类型ＮＳＣＬＣ均应常规行系统　性纵隔淋巴结廓清。纵隔淋巴结廓清范围的意见分　歧，原因可能在于大多数结论都来自回顾性研究，而　前瞻性随机对照研究较少，对于ｃＴ　Ｎ。期患者，我　们将进行前瞻性随机对照研究，以探讨不同廓清术　式的远期生存率，进一步证实这一术式的合理性。　参考文献：　［１３　Ｎａｒｕｋｅ　Ｔ，Ｓｕｅｍａｓｕ　Ｋ，Ｉｓｈｉｋａｗａ　Ｓ．Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍａｐｐｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｕｒａｂｉｌｉｔｙ　ａｔ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｒｅｓｅｃｔｅｄ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　［刀．Ｊ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，１９７８，７６（６）：８３２—８３９．　［２］Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｙ，Ｓｈｉｍｕｚｕ　Ｊ，Ｔｓｕｂｏｔａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｓｐｒｅａｄ　ｏｆ　ｍａｔａｓｔａｔｉｃ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ　ｉｎ　ｂｒｏｎｅｈｏｇｅｎｉｅ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．　Ｃｈｅｓｔ，１９９０，９７（５）：１０５９—１Ｏ６５．　［３］　Ｍｏｕｎｔａｉｎ　ＣＦ．Ｒｅｖｉｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ｓｔａｇｉｎｇ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ［－Ｊ３．Ｃｈｅｓｔ，１９９７，１Ｉ１（４）：１７１０—１７１７．　［－４３　Ｇｒａｈａｍ　ＡＮ，Ｃｈａｎ　ＫＪ，Ｐａｓｔｏｒｉｎｏ　Ｕ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｎｏｄａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒｏｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｔａｇｉｎｇ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ－　ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ＥＪ］．Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，１９９９，１１７　（２）：２４６－２５１．　Ｅ５］王洲，马传栋，殷洪年，等．肺癌纵隔淋巴结转移的临床预测　－ＩＪ］．中国肺癌杂志，２００１，４（２）：１０５—１０８．　［－６３吴一龙，廖美琳，蒋国墚，等．局部晚期ＮＳＣＬＣ诊断治疗之共　识Ｉ－Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００２，２４（６）：５７６—５７８．　［－７３李玉，李厚文，胡永校，等．肺癌淋巴结转移规律的临床研究　－ＩＪ］．中华胸心血管外科杂志，２０００，１６（１）：１０—１２．　Ｅ８３　Ｒｉｑｕｅｔ　Ｍ，Ｈｉｄｄｅｎ　Ｇ，Ｄｅｄｅｓｓ　Ｂ．Ｄｉｒｅｃｔ　ｌｙｍｐｈａｔｉｃ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　ｎｏｄｅｓ［－Ｊ］．Ｊ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄｉｏ—　ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，１９８９，９７（５）：６２３—６３２．　［９３王洲，殷洪年．肺癌隐匿性淋巴结转移的诊断及其意义［】］．　中国肺癌杂志，２００１，４（５）：３９６－３９８．　［１０３　Ｆｕｎａｔｓｕ　Ｔ，Ｍａｔｓｕｂａｒａ　Ｙ，Ｉｋｅｄｅ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｏｐｒａｔｉｖｅ　ｍｅｄｉ—　ａｓｔｉｎｏｓｃｏｐｉｃ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｍｅｄｉａｓ－　ｔｉｎａｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ＴＩ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ［－Ｊ］．Ｊ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ，１９９４，１０８（２）：３２１—３２８．　［１１３　Ｎａｒｕｋｅ　Ｔ，Ｔｓｕｃｈｉｙａ　Ｒ，Ｋｏｎｄｏ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｓａｍ—　ｐｉｉｎｇ　ｉｎ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ：ｈｏｗ　ｓｈｏｕｌｄ　ｉｔ　ｂｅ　ｄｏｎｅ？ＥＪ３．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃａｒ—　ｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９９，１６：１７．　［收稿日期：２００７—０３一ｏ１３