编号：
四川省建设工程质量检测机构资质
申 请 表
（延期）
申请单位（章）：
申请日期： 年 月 日
四川省建设厅制
1
检测机构法定代表人声明
本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《四川省建设工程质量检测机构资质 申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请的建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 2
机构名称 主管部门 通讯地址 联系人 机 构 负 责 人 技术职称 联系电话 姓名 职 称 技 术 负 责 人 技术职称 联系电话 证书编号 邮政编码 联系电话 姓 名 证书编号 质 量 负 责人 姓 名 证书编号 技术职称 联系电话 姓 名 职 务 学历及所学专业 检测年限 持 证 检 测 人 员 基 本 情 况
3
主 要 仪 器 设 备 一 览 表 仪器设备名称 台 购置日期 检定状态 主要检测参数 4
申请建设工程质量检测认可项目（参数表）
序号 项目名称及参数 依据的标准名称及代号 限制范围及说明 5
技术能力分析一览表
检测机构地址： 第 页 共 页 序检测产品/类别、仪器设备名称、标准名称及条款号 号 项目/参数 型号/规格 技术指标 测量范围 准确度等级/不确定度 溯源方式 有效截止日期 备 注 评审组长（签字）： 评审专家（签字）：
注1. 申请时，该表的前三列与《申请表》中申请的参数表对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 2. 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；
6
主管部门审查意见 （单位盖章） 年 月 日 市州建设行政主管部门意见 （单位盖章） 年 月 日
省质安总站初审意见 （单位盖章） 年 月 日 7
需要提供的资料： 1、 2、 3、 4、 5、 四川省建设工程质量检测机构资质申请表； 旧资质证书原件和复印件、无不良行为记录证明 市、州建设行政主管部门初审意见（在四川省工商行政管理局注册的除外） 组织结构框图； 检测人员职称、学历、从业经历、岗位证书、社会保险、劳动合同等证明文件（原件和复印件）； 6、 7、 8、 9、 10、 11、 工商营业执照 典型检测报告（1－2）份； 质量手册； 程序文件； 作业指导书； 其他需提供的材料；
8
9
技术能力分析一览表
检测机构地址： 第 页 共 页 序检测产品/类别、仪器设备名称、标准名称及条款号 号 项目/参数 型号/规格 技术指标 测量范围 准确度等级/不确定度 评审组长（签字）： 评审专
家（签字）：
注1. 申请时，该表的前三列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。
2. 溯源方式填写：检定、校准、自校准等； 3．多场所的实验室，按地点分别填写本表。
10
11
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容