补阳还五汤在骨伤科中的应用验案举隅

医案医话ｊ　痛并引诸药直人病所。诸药合用．补益气血．活血通　络，熄风止痉，标本兼治，令气血充盛．经脉畅通．清　窍得荣而病愈　补阳还互沥在骨伤科中的应用　２腰椎间盘突出症　验条举隅　李林　詹红生　陈博　石印玉　（上海中医药大学附属曙光医院，上海２０００２１）　关键词　补阳还五汤　骨伤科疾病　验案　中图分类号Ｒ２８９．５　文献标识码Ａ　文章编号１６７２－３９７Ｘ（２０１０）０４—００４５—０２　补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》，由生　黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成。该方是　益气活血法的代表方　具有补气活血通络的效果．主　治气虚血瘀所致的半身不遂　根据异病同治的原则．　该方在伤科中有着广泛的应用价值。现举例如下：　１椎动脉型颈椎病　王某，女，４５岁，干部。２００９年３月１５日诊　主诉：颈肩部疼痛伴头晕５个月　患者于５个月　前因劳累出现颈肩部疼痛．转侧不利，头晕，伴头重　脚轻．走路不稳　症状出现常与头部活动、姿势有关。　颈椎ＣＴ三维重建显示：（１）Ｃ　～Ｃ　，Ｃ　～Ｃ　椎问盘突　出；（２）颈椎生理曲度变直；（３）颈椎退行性改变。在　某医院诊断为颈椎病，给予血塞通、胞二磷胆碱、敏　使朗等药治疗，疗效欠佳．故来本院诊治。诊见：颈肩　部疼痛．转侧不利，头晕，头重脚轻，头部转动时上述　症状加重．伴自汗，周身乏力，纳差，舌质紫暗，苔薄　白．脉细涩。诊断：椎动脉型颈椎病；中医辨证属气虚　血瘀．血行不畅：治拟补气活血；处方：　黄芪６０ｇ，当归１５ｇ，桃仁１５ｇ，红花ｌＯｇ，川芎　２５ｇ，地龙６ｇ，赤芍１５ｇ，葛根３０ｇ，天麻１５ｇ，全蝎６ｇ。　每Ｅｔ　１剂．水煎．早晚分２次服　５剂后症状减轻　效不更方．继续服上方２０剂　后．诸症消失．随访至今未复发。　按：颈椎病属于中医学“痹证”“眩晕”范畴。本病　多由于患者长期低头工作，或气血、肝肾不足，筋骨　懈惰．引起颈部项韧带钙化．椎间盘退化，骨赘增生　等病变影响到椎问孔变窄、神经根受压所致。本案　为椎动脉型颈椎病，中医认为此乃气虚血瘀，清窍　失于荣养所致．故选用补阳还五汤加味施治。方中　重用黄芪．使气旺血行．祛瘀而不伤正；当归、川芎、　红花、赤芍、桃仁、地龙、全蝎活血通络止痛；天麻熄　风止眩．为治眩晕的要药．治其标：葛根治疗项背强　李某，男，４２岁，工人。２００９年１月１０　Ｆｔ诊　主诉：反复腰腿痛５年。加重２０天。２０天前因　大便用力，突感腰部剧烈酸痛．难以忍受．伴左下肢　麻木放电感，夜间尤甚　ＣＴ显示：Ｌ　～Ｓ，椎间盘突出　左侧型　于外院予以内服独活寄生汤加味配合牵引　等治疗２０天未见明显好转，遂来本院进一步诊治　诊见：腰痛伴左下肢麻木，夜间及活动后痛甚，睡眠　欠佳。大小便未见异常，舌质紫暗，苔薄白，脉弱。查　体：腰椎活动受限，脊柱腰段向右侧弯．腰部两侧肌　肉紧张；　、Ｓ　椎间隙及左侧旁开２ｃｍ处压痛，并向　臀部及左下肢放射：左侧直腿抬高试验４０度（＋）及　加强试验（＋），屈颈试验（＋）、挺腹试验（＋）。诊断：腰　椎问盘突出症；中医辨证为气虚血瘀，脉络瘀阻；治　拟益气活血，通络止痛，佐以利水：处方：　生黄芪９０ｇ。川芎１５ｇ，赤芍１５ｇ，当归尾１５ｇ，地　龙１５ｇ，红花ｌＯｇ，桃仁１２ｇ，独活１５ｇ，川牛膝２５ｇ，制　乳香６ｇ，制没药６ｇ，全蝎６ｇ，土鳖虫１５ｇ，泽泻３０ｇ，　茯苓３０ｇ，甘草６ｇ　每Ｆｔ　１剂，水煎，早晚分２次服。　６剂后腰腿痛见缓　继服１月．并配合卧床休息　及功能锻炼．病愈　按：腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破　裂．髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的　一种综合征　本病属中医学“腰腿痛”范畴．多由于气　血、肝肾不足，风、寒、湿邪入侵及外伤而引发。本案　腰腿痛日久．瘀血留滞，经脉气血运行不畅．筋脉失　养　故以补阳还五汤补气活血：配以乳香、没药、全　蝎、土鳖虫活血止痛，通经活络；血不利为水，血瘀必　产生水肿．而现代医学认为消除神经根的炎症水肿　是治疗腰椎间盘突出症的关键．故加茯苓、泽泻渗湿　利水：独活、牛膝补益肝肾，引药下行；甘草调和药　性　诸药合用．共奏益气活血、通络止痛、利水止痛之　功．再配合功能锻炼，结果效如桴鼓。　３肩关节周围炎　王某．女．５２岁．教师。２００９年２月１３日诊。　主诉：右肩疼痛１个月。曾用针灸、拔火罐及口　服“戴芬”均无效．近日加重，痛甚．不能人眠。诊见：　肩部活动受限．伴见乏力，舌质紫暗，苔薄白，脉细　弱。查体：右肩关节无红肿，肩关节呈弥漫性压痛；前　屈５０度．外展４０度，内收受限。Ｘ线显示：肩关节未　见异常。诊断：肩关节周围炎；中医辨证为气虚血瘀，　脉络阻滞：治拟补气活血，通络止痛；处方：　生黄芪６０ｇ，川芎１５ｇ，赤芍１５ｇ，当归尾１５ｇ，地　龙１５ｇ，红花１０ｇ，桃仁１２ｇ，姜黄１５ｇ，羌活ｌＯｇ，露蜂　中医药　兰兰　竺　ｉ　｜　落舞　｜黪。　ｊ案医　话　房ｌＯｇ，全蝎６ｇ，甘草６ｇ。每Ｅｔ　１剂，水煎，早晚分２次　夹见谷食．脐腹阴痛，形寒肢冷，腰膝酸软，性事违　和．面色少华．舌淡红、体胖嫩见齿痕，苔薄滑，脉沉　服。　５剂后肩痛见缓。继服上方，配合功能锻炼，３０天　细　腹泻一症．以暴泄为实．久泄属虚，初为脾土虚　弱，运化失司．延久及肾，命火渐亏。岁序己未，太乙　按：肩周炎亦称“肩漏风”“五十肩”“肩凝症”，是　天符之年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，土运不及，　肩关节周围的关节囊、软组织损伤等原因而引起的　寒湿侵淫．体健身强者自能调适，贵体禀赋不足，脾　慢性炎性病症　本病多发于４０岁以上中老年人，尤　肾阳虚之质．为寒湿之主客气所困，人天相合，固有　以５０岁左右为甚。本病多由于中老年气血渐衰或肝　斯患。法当温补以添薪助运．俾脾胃阳复．运化归常，　　肾亏虚，感受风寒之邪及外伤跌仆，而致经络阻滞，　则诸恙自愈。四神合理中法以缓图，急难奏效。处方：补骨脂１０ｇ，淡吴萸５ｇ，肉豆蔻５ｇ，五味子５ｇ，制　筋脉失养所致。根据本案患者症状、舌苔、脉象，辨证　病愈。　为气虚血瘀．脉络阻滞。故以补阳还五汤补气活血；　配以姜黄、羌活祛风胜湿，引药上行；露蜂房、全蝎搜　风通络止痛：甘草调和药性。诸药合用。共奏补气活　血、通络止痛之功，再配合功能锻炼，收效满意。　［基金项目：国家重点基础研究发展计划（９７３）项目　（２００７ＣＢ５１２７０１）；国家中药管理局中医药行业科研专项（７—１７）；　上海市科委重点项目（０９４１　１９５３４００）］　第一作者：李林（１９７３一），博士生研究生，主治医师，研究　方向为脊柱、关节及骨质疏松症的防治。　通讯作者：詹红生．ｓｈｇｓｙｊｓ＠１３９．ｅＯＩｇｌ　收稿日期：２００９—１１一Ｏ６　编辑：冯广清　毯云深老中匠匿案５则　卞文伯　（兴化市中医院，江苏兴化２２５７００）　关键词　赵云深　医案　内伤杂证　中图分类号Ｐ，．２４９．７６　文献标识码Ａ　文章编号１６７２—３９７Ｘ（２０１０）０４—００４６—０２　业师赵云深先生（１９３１—２００８）．江苏兴化人．幼　承庭训，长继家业。先生览群经而尤精方药．疗疾每　经方与时方并行．调治内伤杂证独具匠心．对江淮赵　魏派精髓《旌孝堂医案》、《鹤山医案》了然于心，晚年　退休后仍患者盈门、络绎于庭。兹举先生医案数则．　以飨同好　１　泄泻　沈某，男，３９岁。１９７９年４月１３日初诊。　患者大便溏薄次频。时作时瘥　举发则腹鸣隐　痛，日四五行。不夹脓血。缓解时则先硬后溏．日二三　行，纳谷不昌，面黄形瘦，神疲乏力，症延两载。近月　来鸡鸣腹痛，亟须如厕而白昼仍时欲更衣．甚则粪中　圈曩　苎竺　堂竺！塑　中压茹　附片５ｇ，炒白术１０ｇ，淡干姜５ｇ，潞党参１５ｇ，云茯苓　１２ｇ，炒苡米２０ｇ，淮山药１５ｇ，炙甘草３ｇ。常法煎服。　服上方７剂，黎明泻好转，便次减半．仍未成形，　效不更方，先后服方近月，诸恙悉除。精神振作，面色　红润．性事和谐　按：先生以为天阳地阴，人处其中，审症疗疾，需　明运气．且察禀赋　又内伤症不同于外感六淫．只宜　缓图，不可盂浪，否则欲速而不达。又凡久泻，必与　肝、脾、肾三脏相关，其病因不出寒、热、滞，每见虚实　夹杂，病机或为肾阳虚衰、阴寒内盛，或为脾虚失运、　水湿不化，或为肝旺脾虚，木郁乘土，其治应在健脾　复运的前提下针对病因病机。于抑肝、温肾、燥脾、升　提、固涩、淡渗、清凉、疏利、甘缓、酸收诸法中，随证　立法，处方遣药，方可中机，不可一味固摄收涩。　２脘胁痛　许某，男，３４岁。１９７５年３月１０日初诊　患者当脘攻冲胀痛，胁腹撑阻拒按．郁闷痞满．　口干便燥，身无寒热，未见呕吐，每于躁烦过劳即作，　已历三载。３日来旧恙又见，舌质暗红、苔薄白．脉细　弦。前贤谓“阳明如市，万物所归”，以和降为顺：肝体　阴而用阳，以调达为贵，努力劳作．悒郁伤肝。肝气不　疏，横逆犯胃，胃失坤顺之德，则诸恙现矣　治宜抑肝　和胃、降逆畅中　处方：　西当归ｌ０ｇ，东白芍ｌ２ｇ，老苏梗ｌＯｇ，黄郁金　１０ｇ，醋香附１０ｇ，炒枳壳１０ｇ，腹皮绒１０ｇ，台乌药　６ｇ，青陈皮（各）６ｇ，川楝子１０ｇ，醋延胡１０ｇ，六和曲　１５ｇ，降香３ｇ　常法煎服　服药２剂，胀痛大减，饮食思增，再进２剂而愈．　嘱慎劳远躁，少辛辣适饥饱．以防再作　按：先生以为胃痛之成，有寒、热、痰、食、气滞、　血瘀诸因，总宜先辨虚实，而因于饥饱失司。努力劳　作，情志不畅之肝郁气滞．在水乡广大劳动者中更为　常见，即《内经》“木郁之发，民病胃脘当心而痛”之候　也。若见嘈杂吞酸，恶寒喜温，刺痛固定，便溏肠鸣．　呕哕绞痛或久痛隐隐，舌红少苔，咽燥口干者．又当　别论。此方为先生家传验方，取归芍柔肝养血．芍甘　以缓急，更以“心痛欲绝．速觅延胡”之醋延胡索领诸