第一章 临床部门工作制度
一、首诊负责制度
1、第一位接诊病人的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。任何科室和个人不得推诿或拒绝病人。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、需住院治疗者，应根据病员主要病情收住院，如家属拒绝住院治疗，医师应在门诊病历记载并请家属在《门诊病人登记本》上签字以示负责。门诊小病历由病人或家属在《门诊病人登记本》上签字确认后带走自存。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，同时向上级医师汇报。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告医务科组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀会诊的科室医师必须按时会诊，执行会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊科室负责处理并上报医务科协调解决。
6、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，由首诊科室负责诊治，相关科室配合，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7、首诊医师抢救急、危、重症病人，因医院设备和技术条件所限需转院时，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院后，上报医务科。对需要转院而病情允许转院的病人，需由责任医师（必要时由医务科）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交待和妥善安排。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
8、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理
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挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
9、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院等过程中未执行上述规定者，追究当事人和科室的责任。
二、三级医师查房制度
1、查房通则
（1）各级医师查房时，要以患者为中心，突出专科特色。
（2）上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如：住院病历、各项有关检查报告及所需的器材等。
（3）查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。
（4）严格执行《卫生部医院感染管理办法》。 （5）遵守保护性医疗要求。
（6）上级医师查房要认真检查病历书写质量，督促按规定时间完成，并检查医嘱执行情况及治疗效果。
（7）查房的上级医师须审查、修改下级医师的“上级医师查房记录”并签名。
2、各级医师查房要求
（1）住院医师
1）每日查房至少完成上、下午各一次，重要情况记入病程记录中。 2）观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，有异常时向上级医师汇报。
3）及时做好各种记录。
4）负责阅改实习、进修医师书写的住院病历。 （2）主治医师
1）病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房。
2）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。对一般病人根据病情一般
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每周1－2次查房。
3）指导下级医师进行诊断和治疗，及时制订、调整、落实诊疗措施。对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师或副主任医师协助解决。
4）具体指导和督促下级医师书写病历，系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现和处理问题，严密观察治疗效果等。检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。
5）对危重疑难患者转院、转科及时报科主任批准。 （3）科主任或副主任医师以上医师
1）每周至少大查房一次。危重患者24小时内、一般患者1周内完成首次查房。及时指导本科对危重、疑难病患者的诊断与治疗。
2）查房内容要突出专科特色，体现专科学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。
3）检查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4）对危重、疑难病患者的转科、转院须查房并提出意见。
5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
三、疑难病例讨论制度
1、凡遇疑难（诊断不明或治疗确有困难者）及危重病例必须组织讨论。 2、讨论由科主任或副主任医师以上职称资格的医师主持，相关人员参加，需要时可邀请有关科室医师参加，必要时请医务科负责人或业务院长参加。
3、经治医师汇报病史及诊疗经过，责任主治医师或科主任等补充说明，参加讨论医师查看病人，从低年资到高年资依次发言，主持人归纳总结。
4、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情演变过程的分析，诊断不明者尽早明确诊断，提出治疗方案，治疗确有困难者和危重病例重点讨论诊断是否正确，治疗措施及救治方案是否妥当，如情况紧急先抢救后讨论。
5、讨论记录由经治医师在《病例讨论记录表》上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。
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6、讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。
四、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例必须进行病例讨论，一般病例于一周内完成，医疗纠纷、猝死等特殊病例及时讨论和上报，尸检病例，可待病理报告后进行，但不迟于二周。
2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称资格的医师主持，全科医护人员及医务科、护理部负责人或业务院长参加。
3、经治医师汇报病史及诊疗和死亡抢救经过，提出死亡的初步原因，参加讨论人员从低年资到高年资依次发言，主持人归纳总结。
4、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情演变，抢救过程的分析，重点分析死亡原因和影响因素。
5、讨论必须明确以下问题： （1）死亡原因。 （2）诊断是否明确。
（3）治疗、护理及抢救是否恰当及时。 （4）从中汲取哪些经验教训。
6、讨论记录由经治医师在《病例讨论记录表》上书写，记录要如实、详细、准确。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。
7、讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。
五、会诊制度
会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关专业人员协助进行诊治的医疗行为。凡疑难病例，应及时申请会诊。会诊包括院内会诊、外请专家会诊及外派专家会诊。
1、会诊通则
（1）参加会诊医师的资格原则规定：院内会诊要求主治医师及以上职称的医师承担，外派专家会诊要求副主任医师及以上职称的医师承担。
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（2）会诊记录应符合书写规范，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 （3）分管医师应做好会诊前准备工作，会诊时必须在场，与会诊医师共同完成会诊工作。
2、各种会诊要求
（1）院内会诊
1）普通会诊：可由分管医师或上级医师提出会诊要求和目的，填写《会诊申请单》，由科主任审批后报医务科，医务科通知有关科室主任，会诊24小时内完成并由会诊医师填写会诊意见。
2）急诊会诊：分管医师通过最快捷方式告知被邀会诊医师会诊的具体情况和要求，被邀会诊医师10分钟内赶到会诊科室。急诊会诊申请单的左上角应注明“急”字样，并注明时间，具体到分钟。申请会诊科室分管医师补写申请单，会诊医师填写会诊意见。
3）院内大会诊：由科主任提出会诊目的和具体时间，并填写会诊申请单，经医务科同意，并确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科主任主持，会诊医师填写会诊意见。
所有会诊结束后24小时内由申请会诊科室持《会诊申请单》到医务科备案。 （2）外请专家会诊
病情复杂的疑难病症，需邀请院外专家会诊时，由科主任提出，经治科室负责向患者及家属说明会诊目的、费用等情况，在征得病人或其法定代理人同意并签字后，填写《会诊邀请函》，报医务科审核，分管领导批准，加盖公章，并落实相关费用，在医务科备案后方可外邀。医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科科主任主持。若病员情况允许可由医护人员携带病历，陪同病员到外院会诊。
（3）外派专家会诊
1）到院外会诊必须严格按照卫生部门《医师外出会诊管理暂行规定》，会诊医师接到会诊任务后，填写《专家外出会诊审批表》，由科主任填写科室意见并签字，医务科填写审核意见，带至邀请会诊单位，会诊结束后，邀请会诊单位填写意见，由会诊医师带回交医务科备案。
2）外院点名会诊必须在不影响本科正常工作和医疗安全的前提下，根据规
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范的程序，经医务科同意后通知科室安排。会诊影响正常工作但存在特殊需要的情况下，应经分管院长批准。
3）院外会诊必须符合相关法规和程序。若发生或可能发生医疗纠纷、过失，必须及时向邀请会诊医院及本院医务科报告。
4）会诊后2日内，向医务科汇报会诊结果。凡未经批准外出会诊、诊疗者，一切费用和后果自负。
5）院外会诊由邀请单位交付相应会诊费，由财务科以业务服务项目入帐。
六、危重患者抢救制度
1、遇有危重患者，值班人员应立即实施抢救，同时报告科主任、护士长，及时通知患者家属。由科主任、护士长组织和指挥。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告医务科、护理部、分管领导、院长。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、对危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，参加抢救的人员必须坚守岗位，听从指挥，全力以赴，分秒必争，根据病情按抢救程序及时实施有效的抢救措施，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。严密观察病情变化，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
3、主持抢救工作的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，并将告知情况记入病程记录，必要时要求患方签字。病危时立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属讲明病情。同时，填写《病危通知单》，医患双方签字后，正联交患者家属，存根贴于病历医嘱单背面，并要求家属在病危通知单回执上签字。
4、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对抢救经过及各种用药要详细交待。抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，紧急情况下，护理人员执行口头医嘱时必须复诵一遍，并经医师确认后执行，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，防止发生差错事故。
5、抢救器材及药品齐全完备，定量存储，定位放置，定人保管，定期消毒，定期检修，不准外借。值班人员必须熟悉各种器械性能，熟练掌握操作方法，做到常备不懈。各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充并物归原处。房间进行终末消毒。
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6、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，给予充分的支持和保证，不得以任何借口拒绝或推迟。
7、抢救过程应按照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求书写抢救记录，内容包括病情演变过程、抢救措施及时间、参加抢救医务人员的姓名、专业技术职务等，记录抢救时间要具体到分，因时间紧迫，不能及时书写时，必须在抢救结束后6小时内补记。
8、抢救结束，经治医师填写《抢救病人登记表》。
七、查对制度
1、临床科室在工作中按下列要求查对
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断。
（2）录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号，处理完医嘱后经两人查对，无误后方执行。
（3）临时医嘱要填写治疗单，必须查对无误后方可执行。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（4）对可疑医嘱必须查清后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱，遇有紧急抢救，护士须复述口头医嘱，并经医师确认后执行，所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去，并督促医师立即补记医嘱。
（5）执行医嘱时要进行“三查八对”：
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、面貌、药名、剂量、浓度、时间、用法。
清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（6）给药前，注意询问有无过敏史；使用医用毒、麻、精神性及放射性等药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（7）输血前，需经注册护士两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后按规定处理。
（8）处理医嘱，应做到班班查对，医嘱处理者和查对者均须签全名；护士
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长每周组织总查对医嘱一次，并记录、签名。核对医嘱者必须认真、仔细，并记录在医嘱核对表上。
2、药剂科按下列要求查对
调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
3、检验科按下列要求查对
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的和住院号。 （2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、住院号、姓名、检验员签名、登记与否。
4、影像科按下列要求查对
（1）检查时，查对科别、住院号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、住院号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）发报告时，查对科别、住院号、姓名、性别、医师签名、复核医师签名、登记与否。
5、特检科按下列要求查对
（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、姓名、住院号。
6、供应室按下列要求查对
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
7、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 8、所有查对制度应有查对人员签名记录。
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9、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗差错事
故者按医院相关规定处理。
八、交接班制度
各临床科室每日晨会集体交接班一次，下午下班前交班一次，每周五集体大交班一次。由科主任或护士长主持，全体值班人员参加，夜班护士报告夜班情况，科主任或护士长报告病房工作重点和注意事项，分管医师提出新病人及重点病人诊疗及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，未完成交班前，不得离开病房。
1医师交接班要求
（1）交接班时，午、夜班医师应提前15分钟到科室。接班后及时巡视病房，了解危重及自杀观念强的病员情况，做好床前交接。
（2）白班医师在下班前要将重危病员的病情和处理、注意事项及新入院病员的情况记录在《医生交班本》中，做好交班工作，午、夜班医师对本班次医疗处置措施应在病历中做好记录，并扼要记入交班本。
（3）午、夜班医师负责各项临时性的医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予及时处理。
（4）午、夜班医师遇有疑难问题时，应请分管医师或上级医师处理。 （5）午、夜班医师必须在值班室，对病情有变化的病员应及时诊治。 （6）午、夜班医师下班前，要将病员的重点情况，特别是危重病员的情况向分管医师或科主任报告。
九、新技术、新项目准入制度
为进一步提高医疗服务质量，切实保障医疗安全，充分发挥我院人才、技术、设备优势，根据《医疗机构管理条例》等国家法律法规及省、市卫生行政主管部门的有关规定，结合我院的实际情况，特制定新技术、新项目准入制度如下：
1、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目（以下简称新技术）。
2、医院鼓励研究、开发、引进和应用国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法
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律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3、成立医院新技术管理委员会（办公室设在医务科），全面负责新技术的理论和技术论证，提出政策建议，制订相关的技术规范和准入标准，评估实施效果和社会影响，批准、监督或终止新技术的实施。
4、各医疗、医技科室在开展新技术前，首先由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度，在具备相应的技术条件、人员结构和设施的基础上，经科室集体讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医院新技术管理委员会审批。
5、申请科室须提交以下有关材料：
（1）科室基本情况，包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等。
（2）拟开展新技术相关的技术条件、设备条件、项目负责医师及其他技术人员情况。
（3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程。 （4）拟开展新技术的可行性报告。
（5）卫生行政部门规定应提交的其他材料。
6、医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告。 7、医务科按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，审核新技术项目是否属我院执业范围，凡在我院执业范围内者，报院长办公会议批准后组织实施；超出我院执业范围者，经院长办公会议同意后，由医务科负责向上级有关部门申报，取得批准后并进行执业登记后组织实施。
8、在实施新技术前，必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 9、新技术实施后，医务科负责新技术的日常监督管理，对新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
10、科室要及时向医务科报告新技术、新项目实施情况，确保新技术顺利开展。新技术项目负责人要对已开展的技术项目，追踪注意国内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。
11、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并做好科室新业务、新技
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术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
12、医院对实施新技术的科室及个人给予相应的奖励。
13、未经批准擅自开展的各种技术，按医院规定给予相应的处罚，违犯国家法律的，责任人承担相应的法律责任。
14、本制度如出现与国家行政管理部门有关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门有关医疗技术准入制度执行。国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验项目，按国家有关规定执行。
15、本制度解释权归医院新技术管理委员会。
十、病历书写基本规范与管理制度
1、临床科室
（1）严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。
（2）科主任负责本科室病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检查把关。
（3）上级医（护）师应指导及检查下级医（护）师（士）病历的书写，及时进行修改、补充、签名。
（4）结合本专业的特点，为新进科人员讲授病历书写课程。 （5）参加医院统一组织的病历质量检查、评审活动。 （6）做好本科室病历管理工作。
2、病案室
（1）病人出院后7日内由病案管理人员收回病历，并与病房做好交接手续，填写交接表格，严禁病历丢失。
（2）对回收病历进行整理、归档、保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。
（3）做好病历首页医疗信息的计算机录入，并保证其录入的准确性、完整性。
3、医务科、门诊部、护理部
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（1）负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改。 （2）负责对住院病历进行基础、环节和终末质量的全程监控。 （3）负责对各类医护人员进行有关病历书写和管理的培训、指导。 （4）定期组织病历质量检查，并抽查出院病历质量，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。
（5）监督指导病案室工作。 （6）负责优秀病历的评选工作。
4、病历（案）查（借）阅要求
（1）除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和人员不得擅自查阅该患者的病历或病案。
（2）医生因书写病历需借阅现住患者的以前病案时，由病案室工作人员查实后办理借阅手续，不得委托他人借阅，使用后1周内归还。
（3）医生原则上不可借阅非经治患者的病案，如因科研、教学等原因，确需借阅的，由医务科批准后，到病案室办理借阅手续，使用后2周内归还。
十一、医疗质量管理制度
1、医疗质量管理是医院管理工作的核心。要树立以病人为中心的思想，运用系统管理的方法，将医疗质量管理建立在科学性、实用性的基础之上，各环节质量做到标准化、数据化，实行全面质量控制。
2、实行出院病历终末评审制，病员出院一周内，质控医师（主治以上）负责审阅病历，填写《病历检查信息反馈单》，反馈至分管医师采取纠正措施，交质控医师验证合格，填写《病历质量检查评分表》，科主任审核病历，在《病案首页》签字确认，填写《出院病历终审记录表》。
3、医务科每月组织科主任进行一次病历质量检查，检查结果纳入绩效考核。 4、加强医疗安全管理，制定严格的《医疗事故及医疗纠纷登记报告处理制度》，将医疗事故列为必查项目，及时发现事故隐患，杜绝医疗事故。
6、重视院内感染管理，建立健全院内感染管理控制制度，使医疗质量管理按照预防医学的规律正常运行，确保医院病人、职工和社会人群不受医院环境中有害因素的侵袭和影响，促进医疗质量的提高。
7、医务科每月及不定期对各临床科室进行质量检查，充分听取对医疗质量
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管理的意见和建议，了解危重疑难病人的诊断、治疗和抢救情况，及时发现问题，解决问题，分析原因，将医疗质量列为对科室和个人的重要奖惩依据。
8、门诊部每月及不定期对医技科室进行质量检查，充分听取对医疗质量管理的意见和建议，及时发现问题，解决问题，分析原因，将医疗质量列为对科室和个人的重要奖惩依据。
十二、三级医师负责制度
1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2、医师三级负责制体现在查房、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等医疗工作的各个方面。
3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
4、即使下级医师对上级医师的处理意见持不同见解，仍应执行上级医师的决定，事后再向上级医师进行学术探讨。但如果下级医师认为上级医师的处理意见存在原则性错误或可能给病人造成危害时，应向更高一级医师或医务科报告后，根据最终意见再行处理。
十三、医嘱和处方开写制度
1、医嘱由执业医师开写，注册护士执行。但遇抢救危重病人的紧急情况下，如医师不在，护士可针对病情临时给予力所能及的护理措施，并及时做好记录，向经治医师报告；如护士不在，医师应给予处理，及时向值班护士交代清楚。
2、执业医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或紧急情况医师不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，医师要及时补充医嘱。
3、执业医师开写医嘱，一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容
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清楚，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签全名。
4、严禁不看病人就开写医嘱。医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在《护理交班报告本》注明。
6、有我院处方权的执业医师用钢笔或毛笔按要求开写处方，接受药剂科监督。不合格处方由药剂科退回后须立即改正。
7、按卫生部《处方管理办法》规定执行。
十四、医患沟通制度
1、医患沟通的内容
（1）在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医药费用等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
（2）“医患沟通”的三个层面
1）普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
2）疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。
3）带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。
2、医患沟通的主要形式和要求
（1）床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院后即介绍医院及科室概况、住院须知，安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。
（2）住院期间沟通：在病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引
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起的严重后果、药物不良反应、费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录。
（3）出院回访沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话、书信回访或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录。
3、医患沟通的技巧与方法
（1）基本要求：尊重、诚信、同情、耐心
1）一个技巧：倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句。
2）二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 3）三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4）四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。
（2）沟通方法
1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢地作好沟通工作，并记录在晨会记录中。
2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。
5）协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾使家属产生不信任和疑虑的心理。
4、制度实施保障
医务科、护理部每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况；不定期
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进行督查，了解医患沟通的实施情况；听取病人意见，对医患沟通效果加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制度”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。
十五、诊疗及知情告知制度
1、入院后谈话
病人入院后分管医师必须与家属进行一次关于病情、初步诊断、诊疗措施、医疗风险、预后及患者本人或家属应注意事项的告知谈话，家属分别在《住院治疗知情同意书》、《精神疾病患者住院知情同意书》、《入院记录》等上签字同意。
2、特殊检查/治疗知情同意
在实施特殊检查（治疗）前，分管医师向病人或家属告知相关情况，签署知情同意书。内容包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、病人或家属签名、医师签名等。特殊检查（治疗）是指具有下列情形之一的诊疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
（2）由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。
（3）临床试验性检查和治疗。 （4）创伤性的检查和治疗。
（5）可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
3、出院前谈话
（1）病人在出院前，分管医师与患者或家属进行一次告知谈话，并记录在病程记录中。
（2）记录（谈话）内容：患者出院时的诊断、疗效、预后、患者或家属应注意的事项、医师签名。自动出院者家属签署《自动出院申请书》。
4、其它情况知情同意
在实际工作中，若发生医生修改病人的诊断治疗方案、病情发生突然变化、特殊用药及严重的药物毒副反应等情况时，可根据医疗需要进行知情谈话并记录，请知情人签名。
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十六、病人回访制度
1、回访的目的
（1）听取病家提出的宝贵意见和建议，不断改进工作，持续提高医疗服务水平；
（2）与病家保持经常联系，掌握病人病情状况，针对性地指导用药，提供心理咨询服务，以降低复发率，减轻经济负担，进一步促进病人康复。
2、回访的范围
门诊、出院病人或家属。
3、回访的方法
（1）由经治医师对门诊及出院病人做好回访工作，掌握病人病情状况，针对性地指导用药，提供心理咨询服务，分别填写《门诊回访登记本》及《出院病人回访记录表》。
（2）社防科负责病人满意度调查。
十七、试出院制度
1、试出院的目的是观察病人能否适应外界环境，评定其独立生活能力，借以判断病情恢复程度，作为评定疗效的参考。
2、试出院须由分管医师报科主任同意后开具医嘱，在病房办理手续，填写《试出院申请书》，由家属注明去向（地址）、与病人关系、联系电话并签字。如陪伴人不能胜任监护工作或存在不利因素者，不得接病人试出院。
3、分管医师向家属说明试出院的意义，取得家属密切合作，仔细交待药物的服用方法、注意事项等。
4、返院时医护人员向家属了解情况，立即做详细检查，做好记录；护理人员做好安全检查，防止危险品携入。
十八、转院、转科制度
1、转外院
（1）医院因限于技术和设备条件，对诊治困难的病人，经科内讨论或通过会诊后，由科主任提出，分管领导同意，征得家属同意后方可转院治疗。
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（2）对转院患者，如估计途中可能出现病情加重甚至死亡等情况时，应留院处置，待病情稳定后再行转院。对在途中可能有病情加重和死亡危险的，告知家属，做好记录，家属签字。较重患者转院应派医护人员护送。
（3）患者转院时，应将病历摘要随同转送。转院患者应办理出院手续。
2、院内转科
（1）门诊病人实行首诊负责制，如需要转科检查，可在门诊病历上注明“转××科治疗”字样，接受科室不得推诿，不得再让病人重新挂本科号，并优先诊治。
（2）住院病人需要转科，由科主任提出转科意见，邀请转入科室医师先行会诊，确定是否转科。转科前，应征得病人或家属同意，由分管医师开转科医嘱，写好转科记录，家属签字，连同病人所有临床资料同时转出，派人护送病人到转入科室，并作好交接。
（3）转入科医师应及时检查处理病情，书写转入记录。
十九、出具病情诊断和病休证明制度
1、出具诊断、病休证明，必须建有我院门诊或住院病历。
2、必须在诊断明确的情况下才能出具诊断证明，诊断证明书中只能证明现在或过去患有某种疾病。出具诊断证明必须在病历中记录。
3、出具病休证明，必须从严掌握，应根据病情建议适当的病休时间，精神疾病每张证明单建议休息时间最多不得超过30天，一般疾病每张证明单建议休息时间最多不得超过7天，每次就诊只能开具一张病假证明单。出具病休证明必须记录于病历中。
4、出具诊断、病休证明须有主治医师以上技术职称的执业医师开写，住院病人出具诊断证明须由科主任或副主任审核签字，门诊病人出具诊断证明须由2名主治医师以上技术职称的执业医师同时签名。出院病人诊断证明由医务科执业医师(分院由门诊值班执业医师)根据出院病案出院最后诊断出具。诊断书由医务科、门诊部或分院办公室盖章方有效，盖章者须审核签名。
5、医院应当受理下述人员要求出具诊断、病休证明的申请： （1）患者本人或其代理人。 （2）死亡患者近亲属或其代理人。
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（3）公安、司法机关办理案件需要。
6、要求出具诊断证明的申请人须持有介绍信、证明信等书面材料，说明索取证明书的用途。门诊部负责受理门诊患者的申请，医务科负责受理住院患者的申请，分院办公室负责受理分院门诊或住院患者的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证、户籍证明）。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为公安、司法机关的，应出具公安、司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、诊断、病休证明统一使用存根式诊断书，由医务科、门诊部、分院办负责管理。
8、相关资料、证明材料（原件或复印件）与诊断书存根由医务科、门诊部或分院办公室（每月装订成册）一并保存，并做好登记记录。
9、医师应对诊断证明负责，若弄虚作假，按伪证处理。 10、凡涉及法律问题，应按司法鉴定程序进行处理。
二十、医疗事故及医疗纠纷登记报告处理制度
1、医务科、护理部和各临床、医技科室均应执行本制度，由科主任或指派专人填写《医疗纠纷登记表》或《医疗事故登记表》，及时、准确地记录医疗纠纷或医疗事故发生的经过、原因及后果。各科在事件发生后1周内组织讨论总结。
2、发生医疗纠纷或可能导致医疗事故的医疗过失行为时，所有医务人员，不论是否与事件相关，都有责任立即向发生事件的科主任报告。
3、科主任接到报告后，应立即向医务科、护理部报告，并及时组织最强的技术力量迅速采取积极有效措施，防止损害后果的扩大，减少病人损失。一旦发
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现疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科主任经现场初步调查核实，应立即向医务科、护理部报告，并在医务科主持下，与患方共同对现场实物进行封存；封存时应严格按照无菌技术规范操作，防止污染。需对封存物品进行检验时，科主任应指派专人与患方共同将封存物品送具备资格的相应检验部门检验，并同时对送检物品启封。
4、医务科接到报告后应立即向分管领导及院长汇报。同时，组织人员对医疗事故、医疗纠纷进行调查核实，得出初步结论；还要组织力量维护工作秩序，封存有关的病历资料及相关物品，为处理医疗事故争议、进行医疗事故技术鉴定做基本准备；同时应向患方做好耐心细致的解释说明，依据《医疗事故处理条例》告知医疗事故处理程序。
5、分管领导根据医务科的报告，提出初步处理意见，由医务科向患方通报、解释情况，包括对事件调查得到的资料、得出的初步结论和处理意见等，同时向患方说明事件发生的原因、已采取的补救措施以及将会对病人造成的影响等。
6、发生重大医疗过失行为和医疗事故时，应执行卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；对于可能因医疗事故争议引发恶性事件时，还要及时向公安机关报告。
7、发生医疗事故争议时，病人死亡原因难以确定或医患双方对死因存有异议，临床科室应建议患者家属进行尸检，经死者家属签字同意后，由医务科委托具备相应条件的机构进行尸检。
8、医疗纠纷和医疗事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
9、医疗纠纷和医疗事故按A级不合格处置，各科室必须积极分析原因，制定有效纠正措施，经管理者代表审核，院长批准后实施，分管领导及行政、后勤管理科室追踪验证纠正措施的效果，做好相关记录。日常工作中，医护人员应严格执行各项规章制度，积极采取有效预防措施，防止和避免医疗纠纷和医疗事故发生。
二十一、医疗纠纷处置应急预案
为及时、有效地处置医疗纠纷应急事件，保护患者和我院的合法权益，维护
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医院正常的医疗秩序和社会稳定，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等法律法规要求，结合我院实际情况，制定本预案：
医疗纠纷应急事件是指患方对医疗服务不满意或有异议，不服院方解释，要求医院承担责任，医患双方未能达成共识，聚集多人到医院干扰医院正常工作秩序，不听劝阻，甚至发生打砸抢行为，引起较大不良社会影响的事件。
1、医疗纠纷发生后，当事科室负责人应立即向分管领导报告，隐匿不报者，承担可能引起的一切后果。
2、当事科室负责人应首先接待和安抚患者及家属，认真听取患方反映的意见，弄清争议所在，先由科室妥善保管病历资料，患方不同意的可在双方在场的情况下封存病历，封存好的病历由医院保管。迅速进行调查，采取积极有效的处理措施，针对患者的意见解释和处理有关问题。
3、分管领导接到当事科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，如果患方能够接受科室处理意见，投诉处理到此终止。
如果患方不能接受，向患方交代处理医疗事故争议的法律法规、途径及程序，请患方就问题的认识和要求提供书面的材料；然后组织相关人员开展调查工作，了解掌握问题的详情，提出解决问题的方案，并向院长汇报，实事求是地向患方通报调查的情况，阐明院方的意见，力争通过与患方协商达成一致意见，如患方接受，双方签署协议书，处理到此终止，并做好相应记录。
4、在院方与患方达不成一致意见、协商处理不成时，经院长批准后分管领导向市卫生局报告，请求协助处理。
5、对卫生局已协调处理，但仍无法解决的医疗纠纷，分管领导应建议患方按法定程序进行医疗鉴定。当事科室及时备齐所需病历摘要、原始病历、有关资料及科室意见。当事科室科主任出席医疗事故鉴定会。患方向法院起诉后，当事科室科主任和律师代表医院出庭，必要时分管领导陪同。
6、如发生影响正常诊疗秩序的事件时，科室负责人应立即报告医院办公室，办公室负责人安排保卫科组织相关人员保护医务人员人身及医院财产安全，并经院长批准后立即向当地公安机关和卫生局报告。
7、医院发现新闻媒体对医疗纠纷宣传有不实报道时，办公室应及时向市卫
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生局报告，经卫生局审定后报当地宣传部门。
8、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失或者发生医疗事故争议的，应立即向科主任报告，科主任及时向分管领导报告，经院长批准后，分管领导要及时向卫生局医管科报告。
9、保卫科要进一步强化内部安全保卫组织建设，认真落实好各项安全保卫措施，切实维护好医院正常的诊疗秩序，努力营造和谐安定的就医环境。
附：医疗纠纷调解委员会成员 主 任 曹瑞祥 院 长 副主任 王 磊 副院长 于振友 副院长
成 员 张学东 办公室主任
张夕科 安监科主任 王志龙 社防科主任
二十二、门诊管理制度
1、各诊室准时开诊，缩短患者候诊时间。对重危患者要立即组织抢救，急诊患者优先就诊。
2、按月抽查门诊病人处方，主要内容：医师书写是否规范化，诊断是否按要求记录，医师是否签名。另根据药房提供的问题处方，进行分析，反馈给个人，并根据医院有关奖惩条例进行考核。
3、对门诊三次未明确诊断、属于边缘疾病需两名以上的主治/副主任医师共同诊治及病人病情较复杂短期内不能确诊的门诊病人，均要及时组织会诊讨论并有记录。
4、严格把好医疗质量管理，对要求开具疾病诊断书的，必须核实患者是否在我院就诊，要求有病历可查，有各项检查报告，由我院主治及以上技术职称医师开出，并由两人签字后方可到门诊部审核盖章。
5、门诊部负责检查各科医师的出诊情况，保证有一定比例的高年资医师出门诊，保障各科准时开诊，不脱岗，不迟到早退，协调处理门急诊出现的问题。
6、坐诊医师到岗后应先检查诊室所有物品（包括门窗），如有短缺、破损等
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情况，应查明原因，及时报告门诊部。
二十三、诊前准备制度
1、门诊值班人员准时到岗。 2、提前做好各种物质准备。 3、各种表格规范存放。 4、诊室保持清洁卫生。
二十四、医学检验和影像结果互认制度
1、二、三级医院三天内所做的化验结果、一周内影像检查结果，医院之间相互认同，不重复检查。
2、确需复查者，须征得病人或家属同意，并在申请单上签字确认。 3、患者或家属主动要求检查的，应在病历中予以载明，并签字确认。
二十五、门诊医师调配制度
1、门诊医师必须取得相应执业资格并注册，严禁进修人员、无执业资格人员独立坐诊。
2、门诊医师数量根据日门诊量和门诊医师平均每小时诊疗病人数配备。 3、门诊医师平均每小时诊疗病人不超过5人。 4、门诊医师坐诊实行全天制。
5、坐诊专家如遇医院安排开会、学习或其他公事不能到岗者，要提前安排好替班专家，严禁专家门诊空岗。
二十六、门诊危急病人处置制度
1、凡遇有门诊危急病人，参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，分秒必争，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。
2、危急病人应实行首诊负责制，严禁各科室间互相推诿、扯皮，并切实做好危急病人的会诊工作。
3、对危急病人遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，上级医师要随叫随到，迅速参加诊疗处置工作；科室之间应密切配合，必要时成立临时抢救组织。
4、超过医院诊治能力的危急病人如病情允许转院，请示上级医师或科主任
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后，经医务科同意，并向病人或家属讲明情况及途中风险，征得患者或家属同意签字后进行，必要时报告院领导。
二十七、门诊危急病人应急处置预案
为坚持“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨，强化安全意识，贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，确保医疗安全，制定门诊危急病人应急处置预案。本预案针对门诊危及病人自身或他人安全的危急病人，医务人员必须迅速采取有效的紧急处置措施。
1、组织领导
医院成立门诊危急病人应急处置小组。 组 长： 王磊 副组长： 代美霞
成 员：王秀、李艳玲、魏娜、王芹、李升花、潘长春
接诊医师为门诊应急病人处置第一责任人，所有门诊当班医师及导诊人员协助处置，门诊部主任组织协调。
2、抢救原则
争分夺秒，全力以赴，服从指挥，紧密配合。
3、工作程序
一旦接诊危急病人，首诊医师应立即实施应急处置措施，必要时报告门诊部主任，午班、夜班可报告院总值班者协调处置。
4、应急处置措施
（1）严重躁闹及冲动、伤人、损物等暴力行为病人 1）安全考虑 ①暴力行为者的安全 ②其他就诊者的安全 ③亲属的安全
④参与处理暴力行为的工作人员的安全 2）相应措施
①接诊医师首先进行言语安抚，劝诱病人停止暴力行为
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②适当约束病人
a 首先须征得病人监护人的同意。
b行动中不要使病人受到伤害,对有严重躯体疾病的患者更应特别仔细，不宜用力过大。
③住院治疗
通知病房做好接收病人准备，病区工作人员到门诊协助将病人送至病房；安置病人的同时，家属办理住院手续。
（2）急性抗精神病药物中毒 1）诊断
有服用大量抗精神病药物史，出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降等急性抗精神病药物中毒症状、体征。
2）应急处置措施
接诊医师立即通知综合科做好抢救准备，与病人家属一起将病人送至综合科；安置病人的同时，家属办理住院手续。
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