病案4

病案4

患者男性，62岁，因间断活动后心悸、气短6年，加重10d，入院。患者于6年前受凉后出现咳嗽，咳痰，自服消炎药无效，继而出现活动后心悸、气短，自测脉搏不齐，不伴胸痛、胸骨后烧灼感，无头晕、头痛、黑朦等，夜间憋醒，需坐起约10min后自行缓解。就诊于市人民医院，ECG显示“心房纤颤”，心脏超声提示心脏扩大（具体不详），诊断为“肺部感染和心力衰竭”，治疗约10d，症状好转出院，住院期间具体情况不详。出院后每日规律服用地高辛0.125mg，氢氯噻嗪25mg，螺内酯20mg，约3个月后停药。出院后未再有心悸、气短发作，体力活动不受限制，可以登山。10d前患者饮水呛咳后出现逐渐加重的咳嗽，咳白痰，就诊于我院呼吸内科，X线胸片提示“双肺纹理粗，心影扩大”，考虑支气管炎，给予抗感染、止咳治疗，症状无明显好转。1周来连续上2层楼即出现心悸、气短，需停下休息，不伴胸痛，无喘憋。双下肢水肿，夜间有时憋醒，醒后觉胸闷，需坐起5~10min逐渐好转。今日就诊于我院心内科门诊，考虑心功能不全，为进一步诊治收入院。患者自发病来，无发热，无关节痛，无咽痛，无咯血，无胸痛，无头痛、头晕、呕吐；平素食欲良好，精神睡眠可，近2d食欲差，进食后觉腹胀不适，大便正常，小便量较前减少。发病以来无明显消瘦。

既往史及家族史：原发性高血压12年，长期规律口服降压0号每日1片，硝苯地平缓释片早晚各1片，血压控制在150~160/60~70mmHg，否认糖尿病、肝、肾疾病和其它心血管疾病史，否认手术外伤输血史，否认药物及食物过敏史，长期居住于北京，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射线接触史，无烟、酒嗜好；其母患有支气管哮喘，父亲患食管癌，已故。否认家族有高血压、糖尿病以及心血管疾病和其他家族性遗传病。

入院检查：体温36.6℃，脉搏101次/min，呼吸19次/min，血压155/62mmHg，高枕卧位，发育正常，神志语利，查体合作；皮肤、黏膜无苍白、黄染，口唇无发绀，颈

无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阳性，双肺呼吸音清，双肺底可闻及细小湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界叩诊在左第5肋间锁骨中线外2cm，心率101次/min，律齐，心尖部可闻及奔马律，未闻及杂音，腹平软，剑突下轻压痛，肝区叩痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢无可凹性水肿。

辅助检查：ECG示窦性心动过速，电轴左偏，V1-V4导联呈rS型，R波递增不良，广泛导联T波低平或倒置。X线胸片示双肺纹理粗，心影扩大。

问题：1.初步诊断？

2.你的诊断依据是什么？

3.你的鉴别诊断是什么？

4.你的诊疗计划是什么？