附件1：
卫生监督协管现场巡查记录
（食品安全信息报告）
被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： 卫生局
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下：
1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对是( )否( )
是( )否( )
3.及时向群众宣传食品安全预警公告； 是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。 是( )否( )
人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；
2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传；
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
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附件2： 卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： 卫生局 巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询； 是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传； 是( )否( ) 是( )否( )
3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
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附件3：
卫生监督协管现场巡查记录
（饮用水卫生安全）
被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： 卫生局
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生局卫生监督协管员 说明来意
后，在 的陪同下进行巡查，记录如下：
1.持有有效卫生许可证； 是( )否( )
2.供管水人员数 人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；
3.卫生管理档案健全完善； 是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源； 是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行； 是( )否( ) 6.消毒产品名称 ，持有合格批件； 是( )否( )
7.贮水设施每年清洗。 是( )否( )
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
附件4：
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卫生监督协管现场巡查记录
（学校卫生服务）
被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： 卫生局
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下：
1.有传染病防控管理组织； 是（ ）否（ ） 3.有新生入学接种证查验登记记录； 是（ ）否（ ） 4.开设健康教育课，传染病防控作为内容之一; 是（ ）否（ ） 5.自备井水、窖水的井沿、窖沿高出地面30cm，加盖加锁；
是（ ）否（ ）
6.周围环境整洁，无垃圾、积水等污染物； 是（ ）否（ ） 7.学校集中式供水水源卫生防护合格； 是（ ）否（ ） 8.蓄水设施每年清洗消毒； 是（ ）否（ ） 9.供应开水水箱定期清洗消毒； 是（ ）否（ ） 10.有预防水污染事件发生的应急预案。 是（ ）否（ ）
2.有晨检记录及因病缺勤病因追查与登记记录；是（ ）否（ ）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名： 卫生监督协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
附件5：
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卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： 卫生局
巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
卫生局卫生监督协管员 说明来意后，在 的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》； 是（ ）否（ ）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；
是（ ）否（ ）
3.开展非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠；是（ ）否（ ） 4.使用未取得医师资格、护士资格人员从事诊疗活动；
是（ ）否（ ）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。 是（ ）否（ ）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定
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