江西省建筑施工安全文明工地申表

申 报 表

工程名称：

申报单位： （公章）

申报日期：

江西省建设业安全生产监督管理站制

年 月 日

说 明

1、填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。 2、工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。

3、安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。

4、工程所在地安全监督站、建设单位及设区市建设主管部门和有关厅（局、集团公司）的审核意见，应写出具体的评价意见。

5、除填表外，还应附有关图片，详见申报工程施工现场图片目录。

江西省建筑施工安全文明工地申报表

施工企业 名 称 企业安全 许可证号 监理单位 名 称 工程名称 工程地址 工 层次 安全考核合格证号 安全考核合格证号 开工时间 竣工时间 联系 电话 总监理 工程师 资质 等级 建筑 m2 面积 资质等级 企业法人 程项目情况结构类型 项目经理 安全员 是否已申是否已通过 报计划 安保体系认证 施工过程中采取了哪些安全技术措施（此栏不够可另附页）： (单位公章) 年 月 日 安全检查评分汇总表

检查单位 检查日期 形象进度 综合得分(110) 安全管理(10分) 文明施工(30分) 脚手架(10分) 基坑支护与模板工程(10分) “四口”防其 “三宝”护(10分) 施工用电(10分) 中 物料提升机与外用电梯(10分) 塔吊(10分) 起重吊装(5分) 施工机具(5分) 检查负责人签字 企业自查 县(市) 检查 评份 设区市（厅、局、集团公司）检查评分 省站检查 评分 企业申报 （单位盖章） 意 见 年 月 日 工程监督单位意见： 县（市）建设主管部门意见： 单位盖章 单位盖章 年 月 日 年 月 日 设区市安监站意见： 单位盖章 年 月 日 有关厅、局、集团公司： 单位盖章 年 月 日 设区市建设主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 评审组意见： 单位盖章 年 月 日 江西省建设厅审批意见： 单位盖章 年 月 日 申报工程施工现场图片

目 录

1、现场围挡及工地大门 2、门卫及门卫制度 3、密目式安全网封闭施工 4、脚手架搭设

5、施工场地硬化及绿化 6、材料堆放

7、五牌一图、安全标志警示牌

8、施工用电(配电间、三相五线制、三级配电二级保护) 9、“三宝”使用、“四口”与临边防护 10、物料提升机 11、搅拌机及防护棚

12、工地管理(现场办公、学习娱乐) 13、生活设施(住宿、食堂、厕所) 14、现场防火 15、保健急救 16、其他

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