护理病历书写格式

雅安职业技术学院护理系

护理病历

年级 成人套读1班 姓名 杨陈凤 学号 200954549

2011 年 12 月

病人入院护理评估单

姓名 乐龙英 性别 女 年龄 48 科别 内科 床号 27 住院号11542011081145

住址 清仁大同 民族 汉 职业 农民 文化程度 小学 婚姻状况 已婚

入院时间 2011/10/24 入院方式：步行√、扶行、轮椅、平车、平（急）诊

入院医疗诊断： 收集资料时间： 2011/10/24 入院主要原因： 既往史：无、有√（ ）药物依赖：无√、有（ ） 过敏史：无√、有（ ）

吸烟：无√、有（ 年 支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（ 年 ml∕天） 饮食：正常√、异常（ ）嗜好： 无 体重：无改变√、增加∕减少（ kg∕ 月）原因 睡眠：正常√、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无√、

有（ ）

自理：正常√、障碍（全部、部分 ）活动：自如√、改变 （ ） 排泄：大便：正常√、异常 辅助药物 小便：正常√、异常 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位 口唇 大小 小 ） 舒适：疼痛：部位 性质 时间 程度（没有√、轻度、中度、

重度、非常严重、无法忍受）其他：

安全:视力：正常√、异常 听力：正常√、异常 其他 对疾病的了解：无√、有 情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好：音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援

单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神 ） 专科护理评估：

体温 37.3 ℃ 脉搏 64 次∕min 呼吸 23 次∕min 血压 105/75 mmHg

身高 1.55 cm 体重 55 kg 意识 （清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）

主要护理诊断∕问题

护士签名： 杨陈凤 护士长签名： 胡清琼

护理诊断∕问题项目单

姓名 乐龙英 病室 9 床号 27 住院号11542011081145 开始日期 时间 序号 护理诊断∕问题 签名 停止日期、时间 签名 第 页 护理计划单

姓名 病室 床号 住院号 日期∕时间 护理诊断∕问题 预期结果 护理措施 签名 第 页 护理记录单

病室 床号 姓名 诊断 住院号 日期 时间 护理记录 护士签名 第 页

病人出院计划单

病室 床号 姓名 诊断 住院号 护理小结 患者住院期间已解决的问题 出院指导 患者出院后需解决的问题 护士签名 年 月 日