申请食品品种类别及申证单元 白酒
申请人名称 **＊＊***＊****＊********＊＊＊**＊＊ 住 所 **＊*＊＊*＊*＊＊*＊*＊＊＊*＊*＊＊
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生产场所地址
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联 系 人 ＊＊＊**＊＊*＊＊＊＊*＊＊*＊***＊
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联系电话 ＊***＊＊＊＊*****＊＊＊＊＊*＊＊＊＊*＊*＊＊ 传真 ＊****＊****＊＊**＊******＊＊*＊**＊
电子邮件 ＊******＊**＊＊＊*＊＊＊＊**＊＊＊*＊
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申请日期 *＊＊＊**＊****＊ 年 七 月 十一 日
首次申请□换证□
延续
变更√
国家质量监督检验检疫总局监制
注 意 事 项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整,不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效）。
4。 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6。 计量单位应使用行业通用的法定计量单位. 7。 申请人提交本申请书一式3份.
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3。 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8。 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1。 本申请人企业名称已经□预先核准、√登记注册。附有效期
内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3。 本申请人已获得必要的生产加工场所.附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定.附周围环境平面图3份。
5。 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6。 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数(其中租用设备的，附租用合同等证明）3份。
7。 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。
8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。
11。 本申请人拥有的以上资源,符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时：日产量可以达到7吨、月产量可以达到200吨、年产量可以达到 2000吨 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
2011年7月11日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称或预核准名称 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 申证单元及 食品品种明细 申 请 生 产 食 品 情 况 （换证申请和扩项申请时填写） 经济性质 企业代码 (如已设立时) 人 米2 生产厂房 建成时间 建筑面积 有限责任 米2 申证单元：白酒 白酒(浓香型）、白酒（固液法） 标准号: GB/T10781。1-2006(一级)、GB/T20822-2007 GB/T10781。1-2006 检验项目：感官（色泽、执行食品安全标准 口味、香气、风格、滋味）、酒精度、总酸、总或企业标准 酯、乙酸、乙酯、固形物、甲醇、铅、锰. GB/T20822—2007 检验项目:感官(色泽、口味、香气、风格）、酒精度、总酸、总酯、甲醇、铅、锰。 年设计能力 2000 年实际产量 / 吨 申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 负责人 投资人 注：本表需附治理结构图。
申请人治理结构图
企 业 组 织 结 构 概 述 厂长 董事长 生 产 部 销 售 部 质 检 部 财 务 部 化验室 申请人生产加工场所有关情况
序申请人各生产场点、工艺、该生产场点、工艺、工序所该所在地有权使用证明材号 工序名称 在地 料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 粉料车间 制酒车间蒸馏工段 制酒车间发酵工段 酒库贮酒工段 灌装车间洗瓶工段 灌装车间灌酒工段 灌装车间包装工段 化验室 检验 原料库 包材库 成品库 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 房屋租赁合同见附页 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2。 本表需附功能间平面布局图示附件1、工艺流程图示附件2、设备布局图示附件3.
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
购置或租用序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完 好 状 态 日期，购置资产证明或租用证明 1 2 3 2 3 4 粉碎机 窖池 立式蒸汽锅炉 双层保温锅 冷却器 过气筒 半自动打茬5 机 双层保温甑6 盖 7 8 9 10 11 12 13 风机 酒篓 酒罐10T 通风筚子 酒罐2T 提升机 自动翻转式 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 2010年6月15日 2010年8月5日 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年8月 附件4 2010年11月 冲控机 14 定量灌装机 完好 附件4 2010年11月 附件4 附件4 附件4 完好 2010年11月 完好 2010年11月 15 塑防压盖机 16 风刀吹干机 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类序名 称 别 号 白酒分析色谱GC—1 仪 8100II 0.15℃ 明上的日期 200g/0。2 电子天平 1mg 3 分光光度计 721 ±2nm 1 化验室 0。1mg 1 化验室 含工作站 ±0.1℃－±1 后出具的证化验室 规格 等级 型号 精度 数量 止期 计量所检定场所 及国别 日期 检定有效截使用 生产厂 生产 自行购置的仪器、设备委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备 4 5 6 酒精计 40-70 202—00 HH-2 1度 ±1℃ 1 1 1 1 化验室 化验室 化验室 恒温干燥箱 恒温水浴锅 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序姓名 号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 身份证号 别 龄 性年职务 职称 业 工序 文化程度、专负责领域 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
质量安全管理制度 质量安全目标 企业负责人质量安全职能管理制度 各有关部门质量安全职责 生产、质量、技术管理人员及生产操作人员职责管理制度 原辅材料及包装材料管理制度 生产过程质量管理制度和相应考核办法 产品质量检验制度 不符合情况管理办法 产品标识及包装管理规定 产品销售台帐管理制度 执行食品安全标准、企业标准备案管理制度 不安全食品召回制度 从业人员健康档案和食品质量安全知识培训管理制度 接受委托加工食品管理制度 消费者投诉受理制度 食品安全风险监测和评估信息收集和记录管理制度 食品安全事故处置方案 保持企业资质一致性管理制度 企业诚信制度 相应文本编号 第1页 第2页 第5页 第7页 第11页 第13页 第15页 第16页 第18页 第19页 第19页 第21页 第22页 第23页 第24页 第26页 第29页 第33页 第33页 第33页
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