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時間:民國 年 月 日 至民國 年 月 日 事由:企業問卷抽獎 姓 名 身份證字號 出生年月日 民國 年 月 日 縣/市 市/區 里 鄰 戶籍地址 街/路 段 巷 弄 號 樓之 □同戶籍地址 縣/市 市/區 里 鄰 街/路 段 巷 弄 號 樓之 7-11百元禮券五張 聯絡地址 聯絡電話 獎項 領獎者簽章 ~ 身份證正面黏貼處 身份證反面黏貼處
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