劳力件热射病并神经系统损害2例报告

医学创新２０１１年２月箜　鲞筮　！　！　！堂　：　翌：　：　：　・ｌ９５・　・个案报道・　劳力性热射病并神经系统损害２例报告　殷平殷立青王帅　【关键词】　热射病；劳力性热射病；ＤＩＣ；　中暑；　ＭＯＤＳ　热射病是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度　＞４１℃）和神志障碍，常常导致多器官功能衰竭（ｍｕｌｉｔｉ—ｏｒ—　ｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＭＯＤＳ）。体温调节机制的紊乱以及急性期反　应导致体温升高至４０℃以上而发生ＭＯＤＳ。早期受影响的　器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时患者所处的状态　和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性（ｅｘｅｒｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｔ　ｓｔｒｏｋｅ，ＥＨＳ）和非劳力性（或典型性ｃｌａｓｓｉｃ　ｈｅａｔ　ｓｔｒｏｋｅ，ＣＨＳ）　热射病。ＥＨＳ主要是在高温环境下内源性产热过多。多在　高温、湿度大和无风的天气进行重体力劳动或剧烈体育运动　时发病。患者多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或　剧烈运动后数小时发病，约５０％大量出汗，心　｝｜Ｊ＿Ｊ．达１６０～　１８０次／分，脉压增大。此种患者可发生横纹肌溶解、急性。肾　衰竭、肝衰竭、ＤＩＣ或多器官功能衰竭，病死率较高。近年来　随着进城务工人员的大量增加，ＥＨＳ发病率明显升高。ＥＨＳ　并神经系统损害国内报道少见。本文就笔者所在医院２例　住院ＥＨＳ患者发生神经系统损害的诊治情况予以分析，旨在　提高对该病及其危害性的认识，进一步提高临床治疗成功率　及降低致残率。　１病例介绍　例１，男，４６岁，船厂工人，既往健康。高温、空气流通不　良环境作业。因工作中意识不清半小时于２０１０年７月３１日　入院。发病时无恶心及呕吐，无抽搐，无尿便失禁。入院时　查体：体温４２℃，脉搏１２４次／分，呼吸３０次／分，皿压　８８／４８　ｍｍ　Ｈｇ。深昏迷，双侧瞳孔直径４　ｍｍ，对光发射消失，　双肺可闻及痰鸣音，心律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。四　肢坠落试验（＋），肌张力低。入院后化验示：血常规正常。　血钠１２４．６３　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾３．４　ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯８６　ｍｍｏｌ／Ｌ，ｍ气　分析ｐＨ　７．４５６，ＰＯ２５６　ｍ／ｎ　Ｈｇ，ＰＣＯ２　１２　ｍｍ　Ｈｇ，ＢＥ　１３　ｍｍｏｌ／Ｌ。　血凝常规，ＩＮＲ　１．３２，余正常。８月１日晨查心肌酶ＡＳＴ　１６４　Ｕ／Ｌ，ＣＫ　２６６　Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ　８１　Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ　４３０　Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ　７４３　Ｕ／Ｌ。肝功能ＡＬＴ　８０　Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ　１７９　Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ　２６．５　ｕｍｏｌ／Ｌ，ＤＢＩＬ　１６．８　ｕｍｏ］／Ｌ，ＴＰ　５５　Ｌ，ＡＬＢ　３４．９８　Ｌ。　ＰＡ　１８３　ｍｇ／Ｌ，ＡＤＡ　３０　Ｕ／Ｌ。肾功能Ｃｒ　１５３　ｕｍｏｌ／Ｌ，ＢＵＮ　８．７　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＵＡ　７２７　ｕｍｏｌ／Ｌ。血钠１２７．７２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾　２．２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯９４　ｍｍｏＬ／Ｌ，ＪＩＩＬ糖９．２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血气分析ｐＨ　７．３６７，ＰＯ２　１３３　ｍｍ　Ｈｇ，ＰＣＯ２　２４．５　ｍｍ　Ｈｇ，ＴＣＯ２　１５　ｍｍｏｌ／Ｌ。　作者单位：２６４００２烟台海港医院　通讯作者：殷平　Ｄ一二聚体１．７ｍｇ／Ｌ。患者心率最快可达１５０～１６０次／分。　巩膜轻度黄染。人院后给予冰帽冰毯机、物理降温，给予保　肝、改善肾功能、抗炎、纠正酸碱平失调及电解质紊乱、促醒、　营养神经、抗凝、纠正休克、纠正心律失常等综合治疗。８月　１日出现上消化道出血，给予止血、抑酸保护胃黏膜等治疗后　好转。ｌ６时血常规示ＰＬＴ　６６×１０　／Ｌ，８月１日２０时血常规　示ＰＬＴ　３０×１０　／Ｌ，血凝常规ＰＴ　ｌ９．７　Ｓ，ＩＮＲ　１．６７，余正常。８　月２日６时血常规示ＰＬＴ　３１×１０　／Ｌ，血凝常规　２０　Ｓ，ＩＮＲ　１．７ｌ，余正常。患者小腿皮肤可见散在出血点。给予输新鲜　血浆补充凝ｍ因子、输血小板、抗凝纠正ＤＩＣ、输白蛋白治疗。　患者于８月３日下午神志转清，但视物模糊不清、言语含糊不　清、反应迟钝、记忆力差、计算力差，共济运动差，四肢肌力　弱。给予高压氧治疗。８月２８日复查肝肾功能、电解质正　常、血凝常规正常。８月２８日复查　常规正常。患者视物模　糊于９月５日眼底检查示双视乳头水肿，左侧为著。９月１５　日眼科会诊考虑双缺血性视神经病变。复查头颅ＣＴ未见异　常。头颅ＭＲＩ检查未见异常。经上述治疗后患者言语较前　略清，仍感视物模糊，共济较前改善，四肢肌力Ｖ级。行走时　平衡能力改善，偶有烦燥、抑郁症状。住院治疗３５　ｄ，好转　出院。　例２，男，３３岁，货车车箱装卸工人。既往健康。患者于　装卸工作结束后行走时突然出现意识不清。因意识不清半　小时于２０１０年８月２０日入院。入院时全身抽搐，尿便失禁。　查体：体温４１．５℃，脉搏１２６次／分，呼吸１７次／分，血压１０８／　５０　ｍｍ　Ｈｇ。中度昏迷，双侧瞳孔直径３　ｍｍ，对光发射存在，　双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性哕音，心律齐。腹平坦，肝　脾肋下未触及。患者入院时化验示：血常规中性粒细胞　８２．８％，余正常。肝功能、肾功能、ｍ凝常规、Ｄ一二聚体正　常。血钠１３２．８７ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾３．４ｍｍｏｌ／Ｌ，血氯９８　ｍｍｏＬ／Ｌ。　８月２１日晨查血钠１３６　ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾３　ｍｍｏＬ／Ｌ，血氯　１０２　ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖６．４　ｍｍｏｌ／Ｌ，心肌酶ＡＳＴ　５０　Ｕ／Ｌ，ＣＫ　７９２　Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ　３８　Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ　２９２　Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ　３８８　Ｕ／Ｌ。血常　规：ＮＥＵＴ　８０．３％，ＬＹＭ　７．５％，单核１２．２％，Ｈｂ　１０。ｇ／Ｌ，ＲＢＣ　３．０７×１０　／Ｌ，ＰＬＴ　９５×１０　儿，余正常。』Ｉ｝Ｌ凝常规示Ａｍ　１９．６　ｓ，ＩＮＲ　１．６６，余正常。人院后立即给予冰帽冰毯机及酒　精擦浴物理降温、地西泮静脉注射止抽、给予保肝、纠正电解　质紊乱、促醒、营养神经、氯丙嗪静滴、高压氧等综合治疗。　患者人院后４　ｈ神志转清。８月２１日检查头颅ｃＴ正常，脑　・１９６・　医堂剑堑　Ｑ　生　箜　鲞箜　ｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０１１．Ｖｏ１．８　Ｎｏ．４　电图正常，便常规潜血（＋＋＋），余正常。８月２２日复查血　常规正常，血凝常规正常，肝功能ＡＬＴ　５４　Ｕ／Ｌ．ＡＳＴ　７６　Ｕ／Ｌ．　或肝素抗凝；⑥消化道出　：胃内容物潜血监测、便常规监　测、有无呕血情况。消化道出血者给予止血（静滴氨甲环酸、　ＰＡ　１８３　ｍ＃Ｌ，余正常。肾功能正常。心肌酶ＡＳＴ　７６　Ｕ／Ｌ．ｃＫ　１６１９　Ｕ／Ｌ，ＣＫＭＢ　８１　Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ　３９２　Ｕ／ＬＬＤＨ　３１１　Ｕ／Ｌ　血　，止血芳酸、止血敏等，分次鼻饲或口服凝血酶或去甲肾上腺　素冰盐水）、质子泵抑制剂抑制胃酸药物治疗；⑦休克者给予　补充　容量升压；⑧积极纠正酸中毒及电解质紊乱。（４）早　期识别及纠正治疗ＤＩＣ：持续监测血常规、血凝常规、Ｄ—Ｄｉ．　ｍｅｔ。密切关注患者有无皮肤出血点、牙龈出血、脏器出血　钾３．３　ｍｒｐｏｌ／Ｌ。８月２７．日复查『ＩｆＬ常规、尿常规、肝功能正常，　血凝常规、Ｄ一二聚体、便常规、电解质正常，心肌酶ＣＫＭＢ　２６Ｕ／Ｌ，余正常。患者住院治疗１２　ｄ，近记忆减退，余查体无　阳性体征，好转出院。　２讨论　（血尿、呕　、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根据监测情况　调整用药。（５）促醒药物应用：早期即给予醒脑静、纳洛酮静　脉应用。醒脑静具有开窍醒脑、凉血行气、活血化瘀、清热解　高温环境对人体各个系统产生不良影响。由于体温过　高（大于４２℃）对细胞产生直接损伤作用，引起酶变性、线粒　体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致　多器官功能障碍或衰竭。高热能引起大脑和脊髓细胞的快　速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。小脑　毒的作用。纳洛酮具有促醒作用。（６）高压氧治疗：患者生　命体征平稳后及早行高压氧治疗。高压氧能够提高氧分压，　增加血氧和组织氧含量，提高氧的弥散率和弥散距离。高压　氧下脑血管收缩，脑血流量减少，脑水肿减轻，相应降低了颅　内压。高压氧治疗能够改善脑代谢，恢复脑功能。在２００　ｋＰａ　Ｐｕｒｋｉｎｊｅ细胞对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失　调、辨距不良。热射病患者死后尸检发现，小脑和大脑皮质　神经细胞坏死，特别是Ｐｕｒｋｉｎｊｅ细胞病变较为突出。热射病　病死率介于２０％～７０％，５０岁以上患者可高达８０％，体温升　高的程度及持续时间与病死率直接相关。昏迷超过６～８　ｈ　或出现ＤＩＣ者预后不良。　氧压下，椎动脉Ｊｆ『Ｌ流量增加１８％，使脑干网状结构系统氧分　压增高，有利于上行激活系统，促进觉醒及生命中枢功能活　动，从而缩短病程，改善预后。本次报告两例患者均给予高　压氧治疗。但前一例患者昏迷时间长，并出现ＤＩＣ及ＭＯＤＳ，　治疗后遗留明显的大脑及小脑功能障碍，表现为反应迟钝，　记忆力、计算力差，视物模糊，言语含糊欠清，共济运动差，四　早期识别劳力性热射病、迅速降温、ＭＯＤＳ器官功能支　持、早期识别及纠正ＤＩＣ、高压氧治疗是劳方性热射病的积极　有效治疗的重要措施。（１）早期积极识别劳力性热射病是积　肢肌力Ｖ级。行走时平衡能力欠佳。偶有烦燥、抑郁等精神　症状。后一例患者昏迷时间短，住院期间也出现ＭＯＤＳ，但很　极有效治疗本病的关键。（２）迅速降温是抢救成功、降低并　发症及降低病死率、减轻后遗症的关键：体温超过３７℃，每　升高１　ｏＣ，脑耗氧量增加８％，ＰａＯ　降低７．２％，ＰａＣＯ，增加　快纠正，仅遗留近记忆力减退。汪连珍等　研究显示，热射　病３２例中３例出现神经系统后遗症。综上所述，早期积极识　别劳力性热射病、迅速降温（１小时内）、ＭＯＤＳ器官功能支持　（脑、心、肝、肾、肺）、早期识别及纠正ＤＩＣ、高压氧治疗是劳　力性热射病的重要措施。积极的脑保护及脑功能改善可降　低患者神经系统并发症及后遗症发生，在热射病的治疗过程　中尤为重要。　４．４％，ｐＨ降低０．０１５。因此对于重症高热患者，降温速度决　定预后。降温期间连续监测体温（每隔１５　ｍｉｎ监测一次），应　在１　ｈ内使直肠温度降至３７．８℃～３８．９℃。①体外降温：通　风良好的低温环境，脱去衣服，应用电风扇或空调降低室温。　常见的降温措施包括冰帽、冰毯（３３℃～３５℃）、冰袋、冷水　（１５℃）及酒精擦浴等。亚低温治疗可降低脑耗氧量，维持　正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，保护血脑屏障　功能，可抑制白三烯Ｂ４生成，减轻脑水肿，抑制颅脑损伤后　内源性有害因子的生成和释放，减少脑细胞结构蛋白破坏，　凶此，暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。参加体力劳　动者加强锻炼，提高机体耐热适应训练。暑热季节要改善劳　动及工作条件。在高温环境中停留２—３周时，应饮用含钾、　镁和钙盐的防暑饮料。有慢性心血管、肝、肾疾病和年老体　弱者不应从事高温作业。炎热天气穿宽松透气的浅色服装，　避免穿着紧身绝缘服装。中暑恢复后数周内，应避免室外剧　烈活动和暴露阳光。一旦发生中暑，立即到医院救治。早期　促进脑组织结构和功能修复，减轻弥漫性轴索损伤…。②体　内降温：体外降温无效者给予冰盐水行胃或直肠灌洗。③药　物降温：对于出现寒战者给予氯丙嗪２０～５０　ｍｇ加入５００　ｍｌ　溶液中静脉输注１～２　ｈ，用药过程中进行血压监测。（３）　诊断、快速降温措施的实施及其他支持治疗可以降低劳力性　热射病患者的死亡率及致残率。　参考文献　［１］金林红．亚低温治疗热射病的护理．中国中医急症，２００７，４　（４）：５０１．　ＭＯＤＳ器官功能支持：①呼吸衰竭者给予气管插管、呼吸机辅　助通气，监测血气分析，根据患者血气分析情况调整呼吸机　参数及必要的药物治疗：如存在代谢性酸中毒给予碳酸氢钠　静滴，如呼吸性酸中毒给予调整呼吸频率及调整潮气量等；　②脑损伤者降温（冰帽持续物理降温）、脱水降颅压、营养神　经药物、镇静等脑保护措施，密切关注患者意识恢复情况；③　肝损伤者给予还原性谷胱甘肽或硫普罗宁保肝药物治疗；④　横纹肌溶解肾脏功能不全者采用大量补液、利尿、肾脏替代　［２］汪连珍，黄义久．热射病３２例临床分析．内科急危重症杂志，　２００５，１１（３）：１４３．　（收稿Ｅｔ期：２０１０—１１—１５）　（本文编辑：王春芸）　治疗；￣Ｄｉｎ者给予补充凝血因子、ｍ制品、早期低分子肝素