心悸的中医诊疗

心 悸 的 中 医 诊 疗

松原市中西医结合医院

老年病科

赵贤珍

心悸的定义

心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等同时并见。

心悸的源流

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和(伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰。《医学正传·惊悸怔忡健忘证)对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。《医林改错》重视瘀血内阻导

致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。

主要相关西医疾病的诊断

过早搏动：可无明显症状，部分患者可有心悸、胸闷、恶心等不适。心脏听诊时早搏第一心音增强，第二心音减弱，其后有一较长间歇。

心动过速：主要表现为心室率增快(P>100次／分)，心脏听诊时由于房室分离可闻及第一心音强弱不等，偶可闻大炮音。

心动过缓：常见于某些生理状况，也可见于某些心内外疾患(P<60次／分)。

房室传导阻滞：常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕等，体检时一度房室传导阻滞常有第一心音减弱，二度房室传导阻滞常有心搏脱漏，三度房室传导阻滞可闻及第一心音强弱不等。

心悸的病因病机

1 常见的病因

(1)体虚劳倦禀赋不足，素质虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。

2）七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神动摇；不能自主而心悸。

(3)感受外邪风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻

心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。

(4)药食不当嗜食醇酒厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。

2 主要病机及虚实转归

心悸的辨证要点：心悸的辨证应分虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。心脏的病位在心，心脏病变可导致其他脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆播”(《灵枢·口问))；同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响于心。故临床应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

心悸的治疗原则：虚证当以补气、养血、滋阴、温阳。实证当以活血化瘀，祛痰清火。若是久病，虚中有实，病情较为复杂者，则宜标本兼顾，攻补兼施。

3虚、痰、水、瘀与心悸的关系

心之气血不足，心失滋养，搏动紊乱；

心阳虚衰，血脉瘀滞，·心神失养；

肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交；

肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉；

肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；

脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉滞留；或脾失健运，痰湿内生，扰动心神；

热毒犯肺，肺失宣肃，内舍于心，血运失常；

肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅，均可引发心悸。

心悸的诊断

心悸的诊断要点：

(1)自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止呈阵发性或持续不解。

(2)伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕。

(3)可见数、促、结、代、缓、·沉、迟等脉象。

(4)常由情志刺激、劳倦、饮酒及饱食等诱发。

心悸的鉴别诊断

惊悸与怔忡的鉴别惊悸与怔忡的异同：惊悸与怔忡的病因不同，病情程度上又有轻重之别。怔忡每由内因引起，并无外惊，自觉心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重；惊悸则相反，常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂。故《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》指出：“惊者，心猝动而不宁也；悸者，心跳动而怕惊也；怔忡者，心中躁动不安，惕惕然如人将捕之也。”但是二者亦有密切的联系。一方面，惊悸日久可以

发展为怔仲，另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰，而使动悸加重。

心悸与奔豚的鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少馥。

心悸与卑蝶的鉴别：卑蝶病因·在于心血不足，胸中不适源于痞塞。卑蝶是一种以神志异常为主的疾病，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。心悸则无情志异常。

心悸的分证论治

(1)心虚胆怯证

[症]心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。

[法]镇惊定志，养心安神。·

[方]安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。

(2)心血不足证

[症]心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱。

[法]补血养心，益气安神。

[方]以归脾汤加减。常用药：黄芪、白术、炙甘草、当归、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、熟地等。

(3)阴虚火旺证

[症]心悸不宁，心烦不寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰疫，舌质红，少苔或无苔，脉象细数。

[法]滋阴清火，养心安神。

[方]用天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。

(4)心阳不振证

[症]1心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。

[法]温补心阳，安神定悸。

[方]用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。

(5)水饮凌心证

[症]心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。

[法]振奋心阳，化气行水。

[方]苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、桂枝、甘草、人参、白术、远志、茯神等。

(6)心血瘀阻证

[症]心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

[法]活血化瘀，理气通络。．

[方]桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药：桃仁、丹参、川芎、延胡索、香附、当归、桂枝、龙骨等。

(7)痰火扰心证

[症]心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

[法]清热化痰，宁心安神。

[方]黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、半夏、陈皮、胆星、枳实、远志、菖蒲等。

常见证候治疗的加减变化

(1)心虚胆怯：心气虚损加黄芪，重用人参；心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；心血

不足加阿胶、首乌、龙眼肉。

(2)阴虚火旺：肾阴亏虚加知柏地黄丸；阴虚火旺不明显，单用天王补心丹。

(3)水饮凌心：兼见恶心、呕吐，加半夏、陈皮、生姜；兼见心功能不全可合用真武汤。

心悸调理护养

心悸的预防：调情志，经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害‘；节饮食，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饱过饥，忌烟酒浓茶，宜低盐低脂饮食；生活规律，避免外邪侵袭，注意劳逸结合，轻证患者的体力劳动以不觉疲劳，不加重症状为度，重证患者应卧床休息，症状消失后也应循序渐进的增加活动量；心悸病势缠绵，应坚持长期治疗。

重症心悸的预后：如脏腑亏虚较重，兼见痰饮、瘀血等标实之象，虚实夹杂，治疗较难。若心阳暴脱或水气凌心，脉微欲绝，则病势险恶难愈。

病证论治在心悸（快节律心律失常）的临床应用

快节律心律失常临床上多数表现为时发时止，变化多端，内风犹动是心律失常的主要病机之快节律性心律失常之宿根主要为痰浊、瘀血，病机概括为气阴两虚、血瘀痰阻、络风内动，其治疗应在益气养阴、活血去瘀的基础上考虑使用息风通络之法。

心悸病时发时止，可从内风论治、从和解太阳论治，快节律型心律失常重在潜阳。

病证论治在心悸（慢节律心律失常）的临床应用

缓慢心律失常，与气虚不可分，心阳不振、心脾两虚、心虚胆怯、心肺气虚、心肾阳虚、肾精不足、痰浊阻滞等证则多见缓慢性心律失常，与气虚关系密不可分，心阳不振与心肾阳虚多有心气或肾气不足，表现为乏力，劳累或活动加重，动则汗出等在补益心气的基础上佐以温振心阳，多用党参、黄芪有助于水湿内停，缓慢性心律失常多表现为水饮凌心。

选择题：

1 .心悸的定义不正确的是：（ ）

A.心悸包括惊悸和怔忡

B.是指病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证

C.临床一般多呈持续性。

D.且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等同时并见。

2 .心悸首现于（ ）

A. 汉代张仲景的《金匮要略》和(伤寒论》 B.《内经》

C.《丹溪心法》 D.《伤寒明理论·悸》

3 .心悸的病因以下不正确的是：（ ）

A.体虚劳倦禀赋不足 B. 七情所伤

C .感受外邪风、寒、湿三气杂至，合而为痹D. 以上均不是。

4.心悸的治疗原则不正确的是：( )

A.虚证当以补气、养血、滋阴、温阳。

B.实证当以活血化瘀，祛痰清火。

C.若是久病，虚中有实，病情较为复杂者，则宜标本兼顾，攻补兼施。

D.以上均不是。

5 .心悸的鉴别诊断:( )

A.惊悸与怔忡 B.心悸与奔豚

C.心悸与卑蝶 D.心悸与胸痹

6.心悸的分证论治有哪些（ ）

A.心虚胆怯证B.心血不足证 C.水饮凌心证 D.以上均是。

7.心虚胆怯证的治疗原则： ( )

A.镇惊定志，养心安神。 B.补血养心，益气安神。

C.温补心阳，安神定悸。 D.滋阴清火，养心安神。

8.心血瘀阻证的方剂是：（ ）

A.黄连温胆汤加减

B.桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

C.振奋心阳，化气行水。 D.安神定志丸

9.痰火扰心证的症状：（ ）

A.心悸时发时止 B.受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦

C.口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

D.以下均是

10 .心悸调理护养：（ ）

A.调情志

B.忌过饱过饥，忌烟酒浓茶，宜低盐低脂饮食

C.生活规律，避免外邪侵袭，注意劳逸结合.

D.以上均是。