术前小结书写要求及格式

一、术前小结书写要求

（一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

（二）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。书写时应注意：

1、简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

2、手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

3、注意事项主要记录术前准备情况，如 ①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③血型及备血数量；④皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; ⑥是否已签订手术、快速冰冻等协议书；⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

4、术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医师查房记录上。

二、术前小结的书写格式 年-月-日 术前小结

患者简要病情：

术前诊断： 手术指征：

拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项：

手术者术前查看患者相关情况：

治医师签名

三、术前小结示例

2010.03.13 11：00am 术前小结

患者王××，女，42岁，因大便习惯改变半年，伴大便带血1月余于2010年3月10日入院。

入院情况：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音2－3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10－2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。WBC：6.2×109/L，RBC：4.45×1012/L，PLT：255×109/L；大便潜血阳性；尿常规及肝功能无明显异常；腹部CT示直肠壁局部增后，肠周界限清楚；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。

术前诊断：直肠癌。

经

手术指征：直肠癌诊断明确，手术切除为其主要治疗手段，相关辅助检查显示无明显手术禁忌。

手术方式：直肠癌根治术。 麻醉方式：气管插管全麻。

注意事项：积极术前准备，术中根据探查情况调整术式，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管，充分引流。已向患者及家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并已在手术同意书上签字。手术定于2010年3月14日8点进行。

王××

第十二节 术前讨论记录书写要求及格式

一、术前讨论记录书写要求及格式

（一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

（二）术前讨论记录讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。

（三）术前讨论应全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术

的不利因素的控制情况(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“术前准备已完成”。

要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案(包括手术方法)的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能的意外情况并制订详细的防范措施。

（四）要详细记录每个人的具体发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅并签名。

二、术前讨论记录格式

年-月-日，时:分 术前讨论记录 讨论日期:

主持人（ 姓名、专业技术职称）： 参加人员（ 姓名、专业技术职称）： 具体讨论意见（每个人的具体发言内容）： 主持人小结：

主

持人签名/记录医师签名

三、术前讨论记录示例

2010.3.12 11：00 术前讨论记录

讨论时间：2010.03.12 9：00am 讨论地点：胃肠外科医师办公室 主持人：李××主任医师

参加人员：刘××主任医师、靖××副主任医师、李××主治医师、王××住院医师、朱××修医师。

讨论内容：

王××住院医师汇报病例（略）。

李××主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8-12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

靖××副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术（PANP）可更好得提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

刘××主任医师：同意以上医师的意见，TME的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐性游离，注意保证两层筋膜的完整性, 可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自主神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

李××主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出TME技术以来，其已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率，术中注意保护盆腔自主神经，较好的避免了泌尿功能和性功

能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查示肠壁局限增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移征象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射学分期为Ⅱ期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。

靖××副主任医师：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。

李××主任医师：大家是否还有其他意见？ 其他医师无异议。

李××主任医师：大家意见基本统一，决定如下：

患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。

××/王××

李