广泛急性皮肤脱套伤救治体会

・８９９－　・急诊急救・　广泛急性皮肤脱套伤救治体会　刘永福，陈聚伍，夏成军，裴辉，刘保池　【摘要】　目的—提高广泛急性皮肤脱套伤的诊治水平，降低病死率和致残率。方法２００９—０９—０１＿＿２０１Ｏ一１２　３ｌ我科收治１５例大面积皮肤撕脱复合伤患者，行手术处理。结果本组１２例一期愈合，３例经伤口换药、再植皮　愈合。结论广泛皮肤脱套伤通过适当的手术处理，可有效降低病死率和致残率，更好地提高外观与功能。　【关键词】　皮肤脱套伤；外科皮瓣；皮肤移植　【中图分类号】Ｒ　６４１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００７—９５７２（２０１２）０３—０８９９—０２　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｔｒｅａｔｉｎｇ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｌｌ　Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　Ｓｋｉｎ　Ｄｅｇｌｏｖｉｎｇ　Ｉｎｊｕｒｙ　ＬＩＵ　ｙ０　一　，ＣＨＥＮ　Ｊｕ一　ｕ，ＸＩＡ　Ｘｉａｎ—ｊｕｎ，　ｅｔ　ａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｄｅｐａｒｔｅｎｔ，ｔｍｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｒａｕｍａ　Ｃｅｎｔｅｒ　ｆＨｅｎａｎ　ｏＰｒｏｖｉｃｅ，Ｚｈｅｎｎｇｚｈｏｕ　４５００５２，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　ｓｋｉｎ　ｄｅｇｌｏｖｉｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｉｔｓ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　１５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　ｓｋｉｎ　ｄｅｇｌｏｖｉｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ｔｏ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｆｒｏｍ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　１ｓｔ，２００９　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　３１ｓｔ，２０１０　ｗａｓ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　１２　ｃａｓｅｓ　ｈａｄ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅａｌｉｎｇ，ａｎｄ　３　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｈｅａｌｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｃｈａｎ￣ｎｇ　ｄｒｅｓｓｉｎｇｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｗｏｕｎｄ　ａｎｄ　ｓｋｉｎ　ｇｒｆａｔｓ．Ａｌｌ　ｔｈｅ　１５　ｃａｓｅｓ　ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ　￣ｒｅｌ１．Ｃｏｎ・　ｃｌｕｓｉｏｎ　Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　ｓｋｉｎ　ｄｅｇｌｏｖｉｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ　ｃａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｎｄ　ａｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｋｉｎ，ａｎｄ　ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｉｔｓ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｓｋｉｎ　ｗｏｕｎｄ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｌｆａｐｓ；Ｓｋｉｎ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　广泛急性皮肤脱套伤是创伤外科急救常见复杂创伤之一，　处理不当可致皮肤坏死、创口感染而致残甚至危及生命…；　３０　ｒａｉｎ一８　ｈ人院。　１．２处理方法患者均为急诊人院，７例有休克症状，建立　合并血管、神经损伤，严重骨骼、软组织损伤的广泛皮肤脱套　伤更加错综复杂，预后常不理想，病死率高、致残率高，如何　提高其诊治水平、有效地减少致残率和病死率，提高功能及外　观尤为重要。　１资料与方法　深静脉通道加压输血输液；在积极抗休克治疗同时完善术前检　查。无明显禁忌急诊手术治疗。手术首先处理危及生命的大血　管及胸腹部创伤。急性皮肤脱套伤处理：局部清创、骨折固定　后根据脱套皮肤血运情况、污染情况，挫伤严重程度不同，采　取不同方法处理。对于明显挫伤、失活的皮肤组织剪除；对于　选取２００９—０９—０ｌ—２０ｌＯ一１２—３ｌ我科收治　１．１临床资料明显缺血皮肤，将皮肤剪下，修成中厚皮瓣，尖刀划孔成网状　后缝合于软组织床，对于血供尚可的脱套皮肤修剪成带蒂皮瓣　开孔后原位缝合，均用负压封闭引流技术（ｖａｃｕｕｍ　ｓｅａｌｉｎｇ　的大面积皮肤撕脱复合伤患者ｌ５例为研究对象，其中男９例，　女６例；年龄１７～６１岁，平均３５．７岁。损伤原因：交通事故　９例，占６０．０％；机械绞轧伤６例，占４０．０％。１５例均为开　放性创伤，其中大腿脱套伤６例，占４０．０％；小腿脱套伤３　ｄｒａｉｎａｇｅ，ＶＳＤ），持续负压吸引；伤后２４　ｈ内常规注射抗破伤　风毒素，术后给予抗感染药物，全厚皮瓣区３　ｄ换药，中厚皮　瓣植皮区术后８　ｄ小心拆除负压封闭引流。　２结果　例，占２０．０％；前臂并手部脱套伤３例，占２０．０％；上臂并　前臂脱套伤２例，占１３．３％；大腿并小腿脱套伤１例，占　６．７％。合并骨折ｌ３例，占８６．７％；合并腹部损伤４例，占　２６．７％；合并胸部损伤３例，占２０．Ｏ％；合并大血管损伤２　１５例中１２例患者皮瓣全部成活，２例部分坏死，经换药　后愈合，１例经换药后再次植皮愈合，肢体功能不受影响。　３讨论　例，占１３．３％；合并颅脑损伤１例，占６．７％。患者均在受伤　广泛急性皮肤脱套伤是临床较少见的复杂创伤，常合并全　作者单位：４５００５２河南省郑州市，郑州大学第一附属医院急诊　科，河南省创伤急救中心（刘永福，陈聚伍，裴辉）；上海市公共卫　身症状及骨折、血管神经等的损伤。对于合并休克的患者，应　及时发现，迅速补液输血，纠正血容量不足，大血管特别是动　生临床中心外科（夏咸军，刘保池）　通讯作者：刘保池，２０１５０８上海市公共卫生临床中心外科；　Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｂａｏｃｈｉ２００２＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ　脉损伤者常失血过多、过快，建立深静脉通道后可以加压输血　输液；合并危及生命复合伤时，应在积极抢救生命的前提下尽　快修复皮肤创伤；对于合并大血管损伤者，结合缺血时间早期　接通血管，恢复皮瓣血运很关键，必要时可行临时管道接通断　端恢复灌注；主要血管神经损伤时纤维外科的应用显得很重　要，是术后血流通畅和功能重建的关键。　大量临床研究表明ＶＳＤ结合真皮下血管网和中厚皮瓣原　位移植是治疗大面积皮肤撕脱伤的较为理想的方法　皮瓣贴紧下方组织，获得了较好疗效。　广泛急性皮肤脱套伤多数损伤面积大，创面污染重，机体　状态差，故积极术前准备及术后处理的同时，早期发现和处理　并发症，抗感染、输血、营养支持等全身治疗尤为重要。　参考文献　１　滕晓峰，陈宏，李学渊．１６６例上肢皮肤脱套伤显微外科治疗的临　床疗效分析［Ｊ］．全科医学临床与教育，２００８，６（６）：５１２—　５１３．　，本　合并骨折的患者，骨折端的稳定有利于皮肤与骨膜紧密接　触，有利于血管、神经和回植皮瓣血液循环的重建，减少骨折　端的异常活动和污染扩散，因而骨折端的早期内固定是皮肤皮　瓣成活的必要条件，而皮肤皮瓣的成活又对骨折愈合起到促进　作用　，因此，对于闭合性骨折，本研究首选钢板和髓内钉　固定；合并开放性骨折污染较严重时应避免使用内固定，不应　急于一期缝合污染伤口，否则容易发生感染、骨折不愈合，甚　至被迫截肢，本组开放性骨折的固定仅采用外固定架或者石膏　托外固定，并保证伤口充分引流，疗效较好。　广泛急性皮肤脱套伤多为碾压绞伤等暴力所致，大部分为　深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，由于皮肤潜行脱套，皮肤及软组　织损伤严重，同时伴有严重创面污染，广泛皮肤脱套伤一期治　疗非常困难。皮肤血运多受严重影响，微血管广泛挫伤，皮肤　活性难以准确判断，易因病情判断较轻，过多行原位缝合而出　现继发性血管栓塞，血运不能重建引起皮肤坏死感染’　。对　于广泛皮肤脱套伤，可以从以下几点判断其活性情况：　（１）　皮肤颜色；（２）皮缘出血情况；（３）皮肤温度；（４）皮瓣方　向；（５）缺血时间；（６）皮肤感觉。对于合并骨、关节、肌　腱外露则应用皮瓣或肌皮瓣覆盖。术前彻底冲洗伤口和彻底清　创是皮肤皮瓣成活的前提，清创后创面要行细菌培养指导抗生　素合理应用　。　皮瓣处理方法：（１）直接原位回植，基本保留皮下组织，　临床实践表明，此种方法皮瓣不可避免地大部分坏死，故已摒　弃　。（２）将脱套皮肤取下用鼓式取皮机反取成中厚皮瓣回　植，此种方法皮瓣成活率较高，但中厚皮瓣成活后创面瘢痕增　生重，弹性差、肤色暗、感觉迟钝。（３）即本法将脱套皮肤　制成保留真皮下层之薄型全厚皮回植，此种皮瓣不必断蒂，修　复成活后不臃肿，不需多次修薄，美学价值高。恢复后肢体丰　满，肤色正常，皮肤柔润有弹性，感觉良好，外形较好　］。　本组中凡皮肤与皮下已分离，则将皮下组织去除，将皮肤制成　全厚皮，以避免和减少坏死、感染的发生　Ｊ。　研究应用ＶＳＤ装置不仅保证伤口充分引流，且有一定压力使　２刘付明，周良安，姜志强．交锁髓内钉治疗合并大面积皮肤撕脱　伤的胫骨骨折［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００４，１２（８）：５８２—　５８４．　３陈川．负压封闭引流联合反植皮法治疗严重创伤后大面积皮肤撕　脱伤［Ｊ］．重庆医学，２０１０，３９（９）：１０６９—１０７０，１０７３．　４童学华，王臻，徐鲁，等．四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗［Ｊ］．　中医正骨，２０１１，２４（１０）：７５—７６．　５杨润功，张伟佳，郑晓勇，等．下肢严重皮肤撕脱伤的分型和处　理对策［Ｊ］．实用手外科杂志，２００７，２１（２）：７３—７６，１２９．　６唐瑛．下肢皮肤撕脱伤８４例治疗体会［Ｊ］．１临床外科杂志，　２００１，９（３）：１７１—１７２．　７贺吉庸，吴祖林，王玉银，等．３７例皮肤撕脱伤的治疗分析［Ｊ］．　中国医师杂志，２００４，８（８）：１１１５．　８马勇光，李健宁，李比，等．不完全皮肤撕脱伤后皮肤活力判断　与治疗［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，１９９９，１３（１）：５—７．　９杨进顺，王胜标．５Ｏ例下肢大面积皮肤撕脱伤的处理［Ｊ］．中华　创伤杂志，２０００，１６（６）：３７１—３７２．　１０　Ａｒｇｅｎｔａ　ＬＣ，Ｍｏｒｙｋｗａｓ　ＭＪ．Ｖａｃｕｕｍ—ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｃｌｏｓｕｒｅ：ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｗｏｕｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ『Ｊ］．Ａｎｎ　Ｐｌａｓｔ　Ｓｕｒｇ，１９９７，３８（６）：５６３—５７７．　（收稿日期：２０１１—１２—１２；修回日期：２０１２—０２—１０）　（本文编辑：陈素芳）　・读者服务・　实践循证医学提供最佳诊疗措施　在疾病防治过程中实践循证医学，通过循证医学的方法，得到有关诊断、治疗和预防的证据，同时结合自己的专业技能和临床经验，考虑病　人的价值和愿望，为每位病人制定最佳的防治措施。请将您在临床工作中成功运用循证医学诊治疾病的案例撰写成文，以供广大临床医师借鉴。　具体形式为：临床循证、临床证据或循证病例报告（如：手术治疗？手术时机？并发症的预防？用药是否有效？药物副作用）等。书写格式应按　实践循证医学的５个步骤：（１）明确提出需要解决的问题；（２）对此问题进行系统的文献查阅，在充分占有文献的基础上进行评估；（３）应用　荟萃分析（ｍｅｔａ分析）等方法对现有文献、资料进行严格的评价，得出初步结论；（４）在Ｉ临床实践中应用此初步结论；（５）发布新的结论与实　践结果，丰富文献资料，并在实践中发现新的问题。