软组织挫伤

姓名：王 出生地：楚雄市西舍路乡

性别：男 籍 贯：楚雄市西舍路乡

年龄：32岁 工 作 单 位：无

民族：汉族 常 住 地 址：西舍路岔河

婚况：已婚 入 院 时 间：2012年5月11日14时30分

职业：农民 病史采集时间：2012年5月11日14时30分

病史陈述：患者本人 住院号：

主诉：因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。

现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

体格检查

神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

诊断分析：

1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；

2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

诊疗计划：

1．入院后予完善各项常规检查；

2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

医师：李勇金