患者入院护理评估单

姓名 性别：□ 男 □ 女 年龄 岁 科室 床号 住院病历号 民族 职业 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □中专□大专 □本科及以上 入院诊断

患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □救护车 医疗费用： □ 市医保 □ 楼区医保 □ 新农合 □ 工伤保险 □ 自费 □ 其它 联系人： 与患者关系 联系电话

体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 体重 Kg 意 识：□ 清醒 □ 嗜睡 □ 意识模糊 □ 昏睡 □ 浅昏迷 □ 深昏迷 面部表情：□ 正常 □ 淡漠 □ 痛苦面容 □ 慢性病面容

精神状态：□ 良好 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独 □ 悲伤 □ 幻觉 □ 躁动 □ 兴奋 语言沟通：□ 正常 □ 言语不清 □ 言语困难 □ 失语 □ 普通话 □ 方言 既往史：□ 无 □ 有

过敏史：□ 无 □ 有 过敏的药物： 过敏的食物： 饮酒史：□ 无 □ 偶尔 □ 经常 吸烟史：□ 无 □ 偶尔 □ 经常

饮 食：□ 正常 □ 异常 □ 流质 □ 半流质 □ 禁食 □ 鼻饲 嗜好：□ 无 □ 有 营 养：□ 正常 □ 中等 □ 恶液质 食 欲：□ 正常 □ 增强 □ 减低 □ 厌食 □ 其它 睡 眠：□正常 □难以入睡 □其他 辅助睡眠：□无 □有 药物

自理程度：□ 自理 □ 需协助/□ 进食 □ 洗漱 □ 排泄 □ 完全依赖/□瘫痪 □畸形 □其他 活 动：□ 自如 □ 受限 体位：□自动体位 □强迫体位 □ 坐位、□ 半卧位 皮肤粘膜：颜色：□ 正常 □ 苍白 □ 潮红 □ 黄染 □ 发绀

弹性：□正常 □破裂 □ 红斑 □ 薄如纸 □ 水肿 部位： 程度： 完整性：□ 完整 □ 破损（压疮）部位大小

排 尿：□ 正常 □ 潴留 □ 失禁 □ 尿频 □ 尿急 □ 少尿 □ 留置导尿管

排 便：□ 正常 □ 便秘 天/次 □ 腹泻 次/天 □ 失禁 造口部位 带入管道：□ 无 □ 有 对疾病的认识：□ 认识 □ 不理解 □ 不能正视 □ 隐瞒 家属状态：□ 关心 □ 过于关心 □ 欠关心 □ 无人照顾

入院宣教：□ 未完成 □ 已完成 方 法：□ 口头讲解 □ 示范 □ 视频 □ 免费资料 □ 讨论 宣教对象：□ 患者 □儿子 □儿媳 □ 女儿 □ 女婿 □ 母亲 □ 父亲 □ 配偶 □孙辈 □ 朋友 自理能力Barthel指数评分 ，Mews评分 ，压疮评分 ，跌倒评分 。

备注： 。

评估护士: 评估时间: 年 月 日

Mews 评分评定量表，总分： 分

参 数 体温（℃） 3 ＜34 分 值（分） 2 34.0-35.0 8-11 70-80 新的意识恍1 35.1-36.0 40-50 0 36.1-37.9 51-100 12-20 81-140 1 38.0-38.5 101-110 21-30 141-200 2 38.6-40.0 111-130 31-35 201-220 3 ＞40.0 ＞130 ＞35 ＞220 心率（次/min） ＜40 呼吸（次/min） ＜8 收缩压（mmHg） ＜70 意识状况 惚或躁动 清醒 对说话有反应 对疼痛有反应 无反应

Barthel指数（BI）评定量表，总分： 分

序号 1 项目 进食 完全独立 10 5 2 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 需部分帮助 5 0 在洗澡过程中需他人帮助 需极大帮助 0 完全依赖 — — — 修饰 3 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 5 可自己独立完成 0 需他人帮助 — — 穿衣 4 包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等 10 可独立完成 5 需部分帮助 0 需极大帮助或完全依赖他人 — 5 控制大便 10 可控制大便 5 偶尔失控，或需要他人提示 0 完全失控 — 6 控制小便 如厕 10 可控制小便 5 偶尔失控，或需要他人提示 0 完全失控，或留置导尿管 — 7 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程 10 可独立完成 5 需部分帮助 0 需极大帮助或完全依赖他人 — 8 9 床椅转移 平地行走 15 可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖他人 15 可独立在平地上行走45m 10 需部分帮助 5 需极大帮助 0 完全依赖他人 10 上下楼梯 10 可独立上下楼梯 5 需部分帮助 0 需极大帮助或完全依赖他人 —