证单编号： 号
工程名称 收方部位 参加人员 1、现场收方项目清单及工程量统计计算式： 收方日期 收方内容 年 月 日 2、附（简图）及相关备注与说明： 施 工 单 位 施工现场负责人： （签字）： 监 理 单 位 监理工程师： （签字）： 建 设 单 位 建设单位现场负责人： （签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本收方表一式五份，建设、监理、施工单位、存档、审计结算各一份。
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