特种设备作业人员证书补办申请表 申请人姓名 文化程度 通讯地址 身份证号 申请补办作业种类 证书编号 发证日期 用人单位 单位地址 丢失毁损原因 提交的相关材料和委托人声明 性别 邮编 照片 联系电话 申请补办作业项目 档案编号 证书有效期 单位联系人 联系电话 □ 身份证(A4纸复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 刊登证件遗失启事的报纸（原件） □ 其他相关材料 □ 委托考试机构 办理补发申请 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责，如有问题本人愿承担有关责任。 申请人(签字)： 日期： 发证机关意见 专用章 经办人： 负责人： 年 月 日
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