填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 政 治 面 貌 学 院 专 业 学 号 英 语 水 平 年 级 寝 室 手 机 计算机水 平 学习情况 □ 有不及格科目 （__ _门次） □ 无不及格科目 照 片 家庭类别 □特困生 □贫困生 □普通生 特 长 勤工助学 经历 希望从事1、 2、
的岗位 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 1 2 3 4 5 课余时间 （有空打6 钩） 7 8 9 10 11 12 学院意见： 用工单位意见： 辅导员签字（学院盖章）： 负责人签字（单位盖章）： 年 月 日 年 月 日 勤工助学管理办公室意见： （盖章） 年 月 日 注：本表一式两份：一份由用工单位使用，一份由勤工助学管理办公室存档。
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