抽样取证通知书
____[ ]____ 号
____（当事人）：
你（单位）于____中，涉嫌存在____行为，违反了《____》第____条第____款第____项的规定，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对抽样取证物品清单所列物品予以抽样取证。
抽样取证物品清单
编号 1 2 3 4 5
名称 类别 单位 数量 生产日期 生产单位
执法机关（公章） ____年____月____日
收件人签章：____ 时间：____年____月____日 送达人签章：____ 时间：____年____月____日
（一式两联，第一联存根，第二联交当事人）
来源: http://www.fae.cn/ws/detail11563.html
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