眼科病历模版

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三江万山医院眼科住院病历

病房号： 床号： 身份证号： 住院号： 姓名 性别 职业 婚配 工作单位 现在住址 联系与患者关系 联系人住址 电话 主诉： 现病史： 药物过敏史 年龄 籍贯 省 市/县 街/乡 号/村 月 日 病史采集日期 年 月 日 病史叙述者 人 可靠程度 民族 入院日期 年

既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差 高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年） 外伤史：无 ） 传染病史：无 ） 手术史：无 ） 药物过敏史：无 有（ ） 预防接种史： 无 随社会进行 个人史：文化程度（ ） 有（ 有（ 有（

外地长期居住史：无 有（ 年 ） 疫区或疫水接触史：无 有（ ） 嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日） 婚姻史：无 有 配偶身体状况（体健 较差 疾病： ） 月经及生育史：月经（ —— ）生育（ G P ） 无此项 家族史：父母健康状况：（ ） 兄子弟女姐妹健健康康状状况况（ ） （ ） 家族性遗传疾病史：无 有

（ ） 同类病史 无 有

体 格 检 查 一般情况：体温 ·C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 Kg 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性病容 慢性病容 表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自动 被动 强迫 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查： 合作 不合作 皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿 部位及特点： 淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点： ） 头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特

点： ） 鼻：正常 异常（部位及特点 ） 扁桃体：无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 侧) 脓性分泌物：无 有 咽充血：无 有 口腔： 正常 异常 甲状腺：正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ 侧） 胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位： ） 听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位： ） 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有（性质 ） 腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有 ：

包块：无 有（部位及特点 ） 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有（ 侧） 脊柱四肢：正常 畸形 神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出 专 科 检 查 眼别 视远 矫 光 定位 色红） 绿（ ） 蓝（ ） 力 近 右眼 眼 远 光 矫 位 色红觉 （ ） 绿（ ） 蓝（ ） 觉（ 近 定左：

眼正常 红肿 气正常 红肿 气血水肿 硬结 水肿 硬结 压压痛 下垂 其它： 痛 下垂 其它： 闭塞 外翻 内翻 溢脓 肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 睑 肿 皮下淤血 充肿 皮下淤血 充血泪器 泪点： 开放 狭窄 泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪囊区： 正常 皮泪囊区： 正常 皮泪腺： 正常 肿大泪腺：正常 肿大（约 mm质软、（约 mm质软、硬） 其他： 结膜 深 混合） 水肿 分泌物 位： ） 其他： 硬） 其他： 深 混合） 水肿 分泌物 位： ） 其他： 正常 充血（浅 正 常 充血（浅

出血：无 有（部出血：无 有（部

巩正常 黄染 充血 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 透明

其他： 膜 压痛 隆起 结节 角大小 知觉减退 大小 知觉减退 混浊 浸润 着混浊 浸润 着色 色 瘘 裂伤 mm 异物 KP：无 有 新生血管 穿孔 异物 KP：无 有 （I II III） 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm 膜 消失 透明 消 失 （I II III） 前深度正常 深 深度正常 深 浅 （ ） 积血 积脓 血 积脓 异物 异物 mm 部mm 部位 ： 位 ： 其他： 其他： 房 浅 消失 闪光 消失 闪光 （ ） 积

虹纹理：清晰 不纹理：清晰 不清晰 位： ） 新生血管：无 有 萎缩：无 有（部萎缩：无 有（部位： ） 常 色泽：正常 异色泽：正常 异常 新生血管：无 有 前粘连 后粘连 前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断 虹膜根部膨隆/离断 异物 mm 异物 mm mm 大小

膜 清晰 瞳mm 大小 孔 圆形 梨形 D形 圆形 梨形 D形

不规则 居中 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 色 素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 迟钝 消失

晶透明 前囊着色 透明 前囊着色 质 囊 囊 体 混浊部位： 核 皮混浊部位： 核 皮质 混浊形态：点片 楔混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全形 冠状 膜状 全混 ） 混 ） 脱位：全脱 半脱 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消虹膜投影存在 消失 失 无晶体 晶体嵌顿 异物 无晶体 体嵌顿 异物 玻璃透明 积血 透明 积血 积积脓 膜液积积状 化 血 脓 脓 膜状 液化 度混积积浊 血 脓

皮质涌入前房 皮质涌入前房 晶体 混浊：（尘状 絮状 混浊： （尘状 絮状

度混浊

脱离 ） 脱离 ） PVR 无 有PVR 无 有（ ） （ ） 眼视乳头：正常 异视乳头：正常 异常血管：正常 异常血管：正常 异常（ ） （ ） （ ） （ ） 肿 出血 渗出 脱离 裂孔 图示: 图示: 肿 出血

渗出 脱离 裂孔 黄斑：正常 异常黄斑：正常 异常视网膜：正常 水视网膜：正常 水底 常（ ） （ ） 眼球位置、运动 饱满 突出 内陷 饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 萎缩 隐眼 缺如 震颤 斜 运动自如 下 颞侧 鼻侧 震颤 运动自如 颞侧 鼻侧 内斜 外斜 垂直内斜 外斜 垂直斜 运动障碍：向上 运动障碍：向上 下

视正常 异常正常 异常（ ） ） 野 （ 眼压 其它 IOL屈光度 实验室及器械检查结果

入院诊断： 诊疗计划： 记录者: 阅者：