腹腔镜胆囊切除手术知情同意书
患者姓名 王某 性别 女 年龄 35岁 病区 普外 床号 07 病案号 123478 尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊 断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 【术前诊断】胆囊结石 右上腹隐痛间断发作两年，无发热黄疸史。 胶原病缓解期。 【拟行手术指征及禁忌症】慢性胆囊炎反复发作药物保守治疗无效且有加重趋势，胆囊结石， 无胆囊萎缩。肥胖， 皮质激素治疗胶原病影响抗感染效果，有胆囊坏疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的 危险 。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.经腹腔镜胆囊切除术——胆囊壁无增厚，收缩功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微创伤口_减少感染机会，胶原病缓解期，停用激素一月余，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。 2.开腹胆囊切除术——由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。 3.胆囊切开取石术——该手术目前是探索性手术，重点是关于再生结石和发生癌变的理论缺乏 依据及实证研究，学术界主流不提倡实行该手术，且存在取石不净、胆瘘、诱发胰腺炎等并发症，对自身条件特殊而又无可靠依据经验积累的情况下应慎重选择。 【建议拟行手术名称】腹腔镜胆囊切除术 。 医 【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响胶原病的治疗因素 。 师 【手术部位】上腹部 。 告 【拟行手术日期】2010.10.17 。 知 【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发胰腺炎，癌变 ，在应用激素治疗胶原 病期间胆囊炎发作治疗将更加困难，手术风险更大。 【患者自身存在高危因素】胶原病，肥胖 。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材___________________________________ _____________________________________________________________________________。 □自费 √□部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 1、麻醉意外见麻醉知情同意书。心脑血管意外。 2、术中周围组织脏器损伤及相应并发症，肝脏、胆道损伤（胆汁性腹膜炎、肝胆管狭窄、黄 疸、胆管炎等）。 3、术中因粘连重、解剖变异、肿瘤等因素而中转开腹手术可能。 4、皮下气肿、气胸、空气栓塞、高碳酸血症。 5、术后结石复发，胆管残留结石。 6、术后出血，需二次手术。 7、术后腹腔感染，且有诱发或加重胶原病之风险。 8、术后呼吸、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成。 9、术后腹痛症状可能不缓解。 10、胆囊切除术后综合症（长期腹泻、疼痛症状不缓解）。 11、粘连性肠梗阻。 12、切口积液、血肿、感染、愈合延迟、切口疝。 其他： 。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免， 且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后 果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。注意皮肤巩膜有无黄染。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。 经治医师签字： 高某 签字时间：2010年 10 月 15 日 14 时 30 分 签字地点：医师办公室 术者签字： 闻某 签字时间：2010 年10 月 15 日 15 时 10 分 签字地点：医师办公室 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 1 到 12 项 （请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况； 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带 来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询，并得到了满意的答复。 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 患 者 及 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 ”字样) 委 我 同意 （填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。 托 并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学 代 常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 理 患者签字： 王某 委托代理人签字：__________________ 人 签字时间：2010 年 10 月 15 日 15 时 15 分 签字地点：__________________ 意 我 （填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。 见 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 备注
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