糖耐量试验的注意事项和解读方法

E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳诊疗康 复糖耐量试验的注意事项和解读方法文/ 李青（天津市泰达医院肾内科主任医师）许多早期糖尿病患者，主要表现为餐健康人无论吃多少食物，血糖都能注意事项后血糖升高，空腹血糖升高的并不多见，保持在正常范围内，即使一次性摄入大什么人需要做糖耐量试验：空腹血如果只关注空腹血糖测定，而忽视餐后血量的碳水化合物，血糖浓度也只是暂时糖高于正常范围，或者怀疑有糖尿病，但糖的监测，会导致许多早期糖尿病患者被性地轻度升高，并且很快（2～3小时）仅凭空腹血糖结果不能确定者；有肥胖、漏诊。便可恢复到正常水平，这种情况称“葡高血压、血脂异常、高尿酸血症的代谢综所以，空腹血糖轻度升高的患者一萄糖耐量正常”。合征患者；有糖尿病家族史，空腹血糖正定要同时测定餐后血糖，最好做口服葡当体内存在胰岛素抵抗和（或）胰岛常但有乏力、口渴等症状者；反复皮肤感萄糖耐量试验（OGTT）。那么，糖耐素分泌不足时，机体对糖的利用及转化能染、皮肤疖肿、泌尿系感染者；有妊娠糖量试验要怎么做？有什么注意事项？要力下降，在进食一定量的葡萄糖后，血糖尿病病史或者分娩巨大儿的产妇；尿糖阳如何解读呢？浓度便会显著升高，而且短时间内不能恢性，但血糖不高的；确诊糖尿病后，需要复至正常水平，说明机体耐糖能力减低，检查胰岛功能者。认识糖耐量试验这种现象谓之“糖耐量异常”。糖耐量试验怎么做：患者空腹8～10口服葡萄糖耐量试验是通过测试人体糖耐量试验是用以确诊糖尿病的一小时，在早晨8点之前空腹抽取静脉血，对所摄入葡萄糖的耐受能力进而诊断糖尿种检查方法，临床常用于怀疑患有糖尿然后将75g无水葡萄糖粉（儿童1.75g/kg病的一种实验室检查方法。简单来讲，就病，而单凭化验空腹血糖不能确诊的患体重）溶于300ml温水中，于3～5分钟内是检查口服一定量的葡萄糖后一定时间内者，也常用于对高危人群进行糖尿病前喝下。从喝第一口开始计时，分别于30分血糖的变化。期筛查。钟、60分钟、120分钟及180分钟时抽取静（上接第20页）肌钙蛋白、心电图、心脏彩超、下肢深静3.接诊医生对肺栓塞缺乏足够的认识患者。体征的变化主要是呼吸频率增加、脉彩超、CT肺动脉造影等检查以协助诊及警惕，对胸痛伴肌钙蛋白升高、心电图心率加快、血压下降及紫绀，一旦发生持断。肺栓塞的确诊主要靠影像学检查，存ST-T改变的患者习惯性考虑ACS，且因续低血压或休克，则提示大面积急性肺栓在肺血管内造影剂充盈缺损、轨道征、肺惯性思维而忽视了D-二聚体明显升高、塞，即高危肺栓塞，病死率高。动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注等直接心电图出现典型SⅠQⅢTⅢ改变等高度可疑或间接征象即可诊断肺栓塞。的肺栓塞信号；仅因双下肢静脉彩超未见临床诊断血栓形成而忽略了肺栓塞的可能性，未认目前对怀疑急性肺栓塞的患者多采取误诊原因识到肺栓塞的栓子虽最常来源于下肢深静“三步走”策略，首先进行临床可能性评1.肺栓塞临床表现缺乏特异性，以胸脉，但房颤若形成右心附壁血栓脱落后亦估，然后进行初始危险分层，最后逐级完痛为主要表现者最易误诊为ACS。本例患可导致肺栓塞。善检查明确诊断。常用加拿大Wells评分和者胸痛表现为压榨性，并伴气促、心悸、综上，临床医生应加强专业知识的学Geneva评分（或其简化版）进行临床可能血压下降等ACS及心源性休克表现，容易习，提高对肺栓塞的认识，详细查体，综性评估。误诊。合分析临床表现及相关辅助检查结果，注意初始危险分层：只要存在休克或持续2.本例患者查TnT、NT-ProBNP均明鉴别诊断，避免惯性思维，以免一叶障目，低血压，即为可疑急性高危肺栓塞，首选显升高，心电图出现ST段压低＞0.1mv，T忽视真相。对房颤，尤其是阵发房颤患者，完善CT肺动脉造影、床旁超声心动图检波倒置等均符合ACS。而查双下肢静脉彩出现不明原因胸痛、气促、血压下降时，要查；不存在休克或持续低血压，即为非高超未见血栓形成，则一定程度上降低了诊考虑肺栓塞可能，及时完善CT肺动脉造影危肺栓塞。需完善D-二聚体、血气分析、断肺栓塞的可能。等检查。■ （发稿编辑：陈丽娜）2019.10 No.2821诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳脉血，测定上述5个时间点的血糖值。临床工作中，也有做简化糖耐量试验者，即只测空腹和服糖后2小时的血糖值。注意事项：在进行糖耐量试验前1周应停用一切可能升高血糖的药物，如激素类药物、利尿剂、避孕药、三环抗抑郁制剂等。试验前3天应保持正常进食，每天饮食中碳水化合物的含量不得低于250～300g，否则试验结果可能呈“假阳性”。这是因为，碳水化合物摄入不足时，体内胰岛素分泌也相应减少。在做糖耐量试验时一次喝下大量葡萄糖水，患者胰岛素分泌能力一时跟不上，就会导致餐后血糖高于正常，出现假阳性。在试验前一天晚上9点开始禁食，禁食时间至少8小时，检查必须在当天早上7～9点进行。试验前及试验过程中要禁用任何食物、酒、咖啡、茶等，可适当饮水，避免剧烈运动。发热、感染、手术、急性心梗、脑中风等应激状态会导致血糖升高，使结果呈假阳性，故应避免在应激状态下做糖耐量试验。如果受试者不能耐受葡萄糖水，也可选择100g面粉做成的馒头（3两左右）来代替葡萄糖水。胃切除术后、严重的肝病等患者不适宜做口服糖耐量试验，可采用静脉注射葡萄糖耐量试验。具体方法是：50%葡萄糖50ml（或每公斤体重0.5g葡萄糖），静脉注射，然后按前法抽血送检。最好在每次抽血的同时，留尿测尿糖，如果尿糖从无到有，还可以确定肾糖阈。如果受试者的空腹血糖大于10mmol/L，不建议进行糖耐量试验，否则容易诱发糖尿病酮症酸中毒。结果解读血糖正常人空腹血糖在3.9～6.1mmol/L，餐后0.5～1小时血糖达高峰，但不超过11.1mmol/L，餐后2小时血糖在3.9～7.8mmol/L，餐后3小时血糖恢复至空222019.10 No.28腹水平。我国糖尿病的诊断标准为具有糖尿病症状（高血糖所导致的多尿、多饮、多食和不明原因的体重下降）加随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7mmol/L或口服葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。当空腹血糖＜6.1mmol/L，而餐后2小时血糖介于7.8～11.1mmol/L之间，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力轻度下降，称糖耐量减低。当空腹血糖介于6.1～7.0 mmol/L之间，而餐后2小时血糖≤7.8mmol/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力尚好，但对空腹血糖调节能力轻度下降，称空腹血糖受损。无论是“糖耐量减低”还是“空腹血糖受损”，都属于糖尿病前期。这个阶段开始生活方式干预，能避免进展为糖尿病。当空腹血糖≥7.0mmol/L，或2小时血糖≥11.1mmol/L，已达到糖尿病的诊断标准。胰岛素释放试验胰岛素释放试验与糖耐量试验方法一样，经常同时进行，测定上述时间点的胰岛素水平。胰腺平时也分泌少量胰岛素，称为基础胰岛素分泌。进食时，胰腺会大量分泌胰岛素，称为餐时胰岛素分泌。基础胰岛素决定空腹血糖，而餐时胰岛素分泌决定餐后血糖。正常成人空腹胰岛素参考常值为5～20U/ml，餐后胰岛素峰值约为空腹时的5～10倍，一般出现在餐后30～60分钟，餐后3小时后接近空腹值。早期2型糖尿病患者空腹胰岛素水平正常或升高，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值。糖尿病患者的胰岛素释放试验结果可分以下3种类型：胰岛素分泌不足型：分泌呈低水平状态，说明胰岛素分泌绝对不足，提示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，常见于1型糖尿病，一般需终身胰岛素治疗。胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或升高，食物刺激后胰岛素分泌迟缓，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于2型糖尿病肥胖者。胰岛素须与其受体结合才能发挥作用。因为肥胖、年龄增大等原因，胰岛素受体不敏感，肝脏、肌肉等组织摄取和利用葡萄糖的能力下降，即“胰岛素抵抗”。在胰岛素抵抗情况下，大脑会误认为胰岛素的分泌不足，就会持续的发出信号使得胰岛素分泌，所以，肥胖者或者早期糖尿病患者胰岛素的水平是升高的。高胰岛素血症将进一步导致肥胖，并且，胰腺持续大量分泌胰岛素，就如同卡车机械老化了还超载，汽车跑不动了还要使劲踩油门，最后导致发动机被耗竭一样，如不加以治疗，胰腺将慢慢耗竭。早期糖尿病及糖尿病前期患者的治疗改善胰岛素抵抗、减轻胰腺负担是早期糖尿病及糖尿病前期患者的核心治疗措施。具体治疗措施包括：1.饮食控制、减肥：低热量饮食减轻胰腺负担，降低体重减少胰岛素抵抗。2.运动：可提高胰岛素受体的敏感性，治疗胰岛素抵抗。3.使用二甲双胍：增加周围组织对葡萄糖的利用，增加胰岛素受体敏感性，治疗胰岛素抵抗。4.α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）：减少糖吸收，减轻胰腺负担。5.列净类降糖药（卡格列净、达格列净、恩格列净）：促进糖排泄，降糖，减重。■（发稿编辑：刘晓梅）