肝移植治疗复发性肝癌(附7例报告)

广西医科大学学报２００７Ｏｃｔ；２４（５）　背疼痛、胸闷等症。胸椎小关节紊乱的发生，多是压迫或牵　扯了肋间神经，引起胸背　季肋部痛；同时激惹了脊柱两旁的　交感神经（包括窦椎神经）引起胸闷气短等症状。可见解除　小关节错缝是治疗本病的关键所在。以往推拿多采用背部　软组织松解的方法，忽略对胸椎小关节紊乱的纠正，疗效欠　准确，在扳动过程中可能会上下移动，因此复位不易成功。　而我们在常规推拿的基础上实施反向按压复位法，使患者处　于自然放松的俯卧位，且掌根容易把握定位，在力的方向和　强度上也容易控制，加之是在呼气末突然用力，因此复位容　易成功。俯卧位反向按压复位法治疗胸椎小关节紊乱症，具　有定位准、简便易行、成功率高、针对性强、患者容易接受等　优点，值得在推拿临床中推广应用。　佳。我们在推拿治疗中采用复位手法治疗胸椎小关节紊乱　症取得了良好疗效。从现代医学上看，其机理可能是通过复　位手法，使紊乱关节恢复至正常的解剖关系，促使嵌顿的滑　膜弹出，促进关节损伤后炎症的吸收，解除各种病理因素对　神经组织的机械压迫及炎症刺激。如果纠正了小关节紊乱，　躯体神经和交感神经不再受到牵扯、激惹，那么其支配的组　织和脏器引起的症状自然也会得到缓解和消失。　参　考　文　献　罗才贵．推拿治疗学．北京：人民卫生出版社，２００１．７８．　曹仁发．中医推拿学．北京：人民卫生出版社，１９９２．１５９．　徐毅．手法治疗胸椎小关节紊乱症５Ｏ例．安徽中医临　目前关于胸椎小关节紊乱的手法复位方法较多，临床使　用最多的为传统膝顶扳法，复位时，患者取端坐后仰位，医者　坚硬的膝盖会加重患者的思想紧张，加之膝盖定位往往不太　床杂志，１９９９，１２（３）：１８５．　邱藏华．胸椎小关节紊乱的正骨手法治疗．按摩与导引，　１９９４。６（１）：１１－１３．　广西医科大学学报２００７Ｏｃｔ；２４（５）　肝移植治疗复发性肝癌　（附７例报告）　苏铭黎乐群△　肖开银郭雅杨定华彭民浩　（广西医科大学第一附属医院肝胆血管外科南宁　５３００２１）　复发性肝癌的根治性治疗包括再次肝部分切除术及肝　移植。有关肝移植治疗复发性肝癌的临床资料国内报道尚　１．３　肝移植情况：肝移植供肝等待时间（４．９士２．８）个月。　在移植前等待期中４例患者曾行ＴＡＩ治疗，２例患者曾行　少。我院于２００４年８月至２００５年１ｏ月对７例复发性肝癌　患者实施肝移植治疗，现总结报道如下。　ＰＥＩ治疗。７例供肝均来源于脑死亡志愿者。供肝冷缺血时　间（６６６．２土１５３．３）ｍｉｎ。７例患者均采取背驮式原位肝移植　术。肝移植术中出血（１１２８．６±４８５．５）ｍｌ。移植手术时问　１　临床资料　１．１一般资料：本组７例患者中男６例，女１例。年龄２９～　５２岁，中位年龄４１岁。行肝部分切除术前ＨＢｓＡｇ（＋）者７　例，肝功能Ｃｈｉｌｄ分级Ａ级６例，Ｂ级１例。术后病理检查示　肿瘤均为肝细胞肝癌。复发性肝癌行肝移植前肝功能Ｃｈｉｌｄ　（４１４．１土２８．７）ｍｉｎ，无肝期（１３０．９土５４）ｍｉｎ。肝移植中４　例患者发现复发癌灶已侵犯血管，其中侵犯门静脉左支１　例，侵犯肝静脉小分支３例。受体肝脏复发肿瘤术后病理证　实均为肝细胞肝癌。肝移植术后按常规服用免疫抑制药和　Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ，未行化疗。　分级Ａ级４例，Ｂ级２例，Ｃ级１例。肝癌原发灶肿瘤大小　（４．６土１．７）ｃｍ，结节数１～２个；复发灶肿瘤大小（３．９±２．２）　１．４统计方法：采用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件进行统计学分　析，计量资料采用均数士标准差表示。　ｃｍ，结节数１～６个。所有患者行肝移植前均已对病情、手术　方式及风险知情同意。　２　结　果　７例患者肝移植术中血液动力学指标稳定，手术全部获　得成功，术后肝功能恢复良好，无围手术期死亡。ＩＣＵ监护　时间（３．１±１）ｄ，住院时间（８６．６土２０．５）ｄ。术后发生腹腔　内出血１例，经手术止血后好转。随访至２００６年５月存活５　例，存活１年以上４例，存活最长的已有１年９个月。无瘤生　１．２肝部分切除术情况：本组患者均采取经腹入路肝部分　切除术根治性切除肝癌。切除边缘距肿瘤边缘均在１　ｃｍ以　上，其中ｌ例行两次肝部分切除术。术中出血（５３３．３±　４０８．３）ｍｌ。术中均未发现肿瘤侵犯血管。术后肝癌复发时　间（６．６士４．４）个月，７例患者均为肝内复发，。无远处转移。　存４例，生活质量良好，均能恢复正常的生活和工作。所有　＊本课题受广西医疗卫生重点科研课题基金资助（Ｎｏ．重２００１１０）　△通讯作者：Ｅ—ｍａｉｌ：Ｌｉ—ｌｅｑｕｎ＠２６３．ｎｅｔ　收稿日期：２００６—０８—３１　患者移植后均定期复查两对半、肝功能、ＡＦＰ及肝Ｂ超、胸部　ｘ线检查。ｌ例移植后９个月发现肝癌肝内复发。行肝部分　切除术，但术后４个月再次发现肝癌肝内复发，现带瘤生存。　死亡２例，１例移植后２个月出现移植肝弥漫性胆道狭窄伴　维普资讯 http://www.cqvip.com

苏铭，等．肝移植治疗复发性肝癌　待时间１～８个月，平均４．９个月。在供肝等待期采取ＴＡ—　ＣＥ、ＰＥＩ等新辅助疗法能造成肿瘤灶坏死，缩小肿瘤灶大小，　胆泥形成，给予ＥＲＣＰ等治疗效果不佳，于移植后３个月死　于ＭＯＤＳ。１例移植后１Ｏ个月自诉服“中药”（何药不详），因　出现急性排斥反应死亡。　迟滞肿瘤的进展，从而延长供肝等待期患者超出肝移植标准　的时间　］。本组７例患者在移植前等待期中４例患者曾行　ＴＡＩ治疗，２例患者曾行ＰＥＩ治疗。术后病肝病理显示术前　行ＰＥＩ治疗者实体瘤大部分坏死。行ＴＡＩ治疗者实体瘤部　分坏死，瘤体以外的肝组织和胆管有缺血性坏死形成无菌性　３　讨　论　原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝部分切除术　是治疗肝癌的主要手段。但肝癌术后复发率较高，其术后３　年的复发率可达５７　～８１　ｌ１］，肿瘤复发是肝癌病人死亡的　主要原因。复发性肝癌的根治性治疗包括再次肝部分切除　术和肝移植。大多数肝癌（８０　～９Ｏ　）合并存在肝硬化　］。　肝内复发肿瘤常因不佳的肿瘤位置、存在多个肿瘤灶及前次　肝部分切除术后出现肝功能失代偿等因素已不能进行再次　肝部分切除术ｌ３］。本组７例患者复发瘤的结节数多于原发　瘤，其中３例行肝部分切除术后出现肝功能失代偿支持以上　观点。肝移植能同时治疗肿瘤和肝硬化，完全的肝脏替换能　达到最彻底的根治性肿瘤切除，且能得到对新发瘤和威胁生　命的肝硬化并发症的最佳预防。提示在复发性肝癌的治疗　中肝移植占有重要地位。原发性小肝癌切除后复发肿瘤的　数目、大小仍符合Ｍｉｌａｎ标准者（单个癌块发生，直径≤５　ｃｍ；　或２～３个癌块存在，直径均≤３　ｃｍ；无肝外转移、无门静脉　和肝静脉受侵犯的影像证据）是肝移植的较好指征　］，并被　称之为拯救性肝移植（Ｓａｌｖａｇｅ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）。本组７　例中２例小肝癌切除后复发肿瘤仍符合Ｍｉｌａｎ标准的患者，　肝移植治疗后效果良好，至２００６年５月已分别无瘤存活１年　７个月和１年９个月。本组７例复发性肝癌患者肝移植手术　全部获得成功，无围手术期死亡。术后肝功能恢复良好，移　植前存在肝功能失代偿的３例患者移植后肝功能均恢复至　Ａ级。移植后４例（４／７）获得长时间的无瘤生存，且生活质　量良好，能恢复正常的生活和工作。因此我们认为肝移植能　使相当部分的复发性肝癌患者获得长期存活，且有较好的生　存质量，对复发性肝癌，尤其是复发肿瘤的数目、大小仍符合　Ｍｉｌａｎ标准的复发性肝癌患者行肝移植治疗是合理可行的。　本组中４例患者复发癌瘤已侵犯血管，但移植后２例患者仍　获得了长期无瘤生存。提示对原发性肝癌切除术后复发且　合并血管侵犯的患者行肝移植治疗并非绝对不可行，在部分　病人中有可能获得良好的治疗效果。　本组７例患者在实施肝移植手术时均发现病肝与周围　组织及器官存在较明显的粘连。１例患者移植前肝功能　Ｃｈｉｌｄ分级Ｃ级，术中出血达２　０００　ｍｌ，移植后当天出现腹腔　内出血，经急诊剖腹探查发现为供肝动脉１小分支处活动性　出血，予缝扎止血。说明复发性肝癌行肝移植治疗时，更应　重视移植前的积极护肝治疗和移植术中的精细操作、彻底止　血。有文献报道Ｅｓ　３，行肝部分切除术时采取经腹腔镜人路或　经胸腔经膈人路，术后仅引起轻度的腹腔粘连，利于肝癌复　发时行肝移植，值得借鉴。小肝癌患者行肝移植预后明显好　于大肝癌ｌ６］。在原发性肝癌患者实施肝部分切除术后规范　的进行术后随访，力争在出现复发性肝癌时能早发现、早治　疗，对改善肝癌患者的预后有重要意义。７例患者中２例肝　癌复发早期即被发现，行肝移植后取得良好疗效。复发性肝　癌行肝移植治疗亦存在一段供肝等待期。本组患者供肝等　脓肿，肝动脉有纤维组织增生。术前行ＰＥＩ治疗的２例患者　均无瘤生存至２００６年５月。术前行ＴＡＩ治疗４例患者中无　瘤生存至２００６年５月１例；１例肝移植后９个月肝癌复发，　现带瘤生存；１例移植后２个月出现胆道狭窄伴胆泥形成，移　植后３个月死于ＭＯＤＳ　１例移植后１Ｏ个月死于急性排斥反　应。我们认为对于瘤体较小的复发性肝癌肝移植前采取ＰＥＩ　治疗，可避免化疗栓塞的副损伤和免疫抑制，更适合于供肝　等待期的过渡性治疗。肝癌行肝移植后仍存在一定的肝癌　复发率，郑树森等ｌ８　报道肿瘤复发多在术后６～１２个月。因　而加强对复发性肝癌肝移植后再复发的监测，对提高整体疗　效具有重要意义。我们对复发性肝癌肝移植后患者移植后１　年内每月至少复查１次ＡＦＰ及肝脏Ｂ超、胸部Ｘ线，１年后　至少每３个月复查１次。本组有１例患者行肝移植后９个月　肝癌再次复发。　参　考　文　献　１　黄洁夫主编．肝脏胆道肿瘤外科学．北京：人民卫生出版　社，１９９９．１６８—１７１．　２　Ａｄａｍ　Ｒ，Ａｚｏｕｌａｙ　Ｄ，Ｃａｓｔａｉｎｇ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｂｒｉｄｇｅ　ｔｏ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｎ　ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｓｔｒａｔｅｇｙ．９　Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００３，２３８　（４）：５０８－５１８．　３　Ｐｏｏｎ　ＲＴ，Ｆａｎ　ＳＴ，Ｌｏ　ＣＭ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ　ｒｅｃｕｒ—　ｒｅｎｃｅ　ａｆｔｅｒ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ：　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ．　Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９９９，２２９（２）：２１６－２２２．　４　Ｍａｊｎｏ　ＰＥ，Ｓａｒａｓｉｎ　ＦＰ，Ｍｅｎｔｈａ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｌｉｖｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓａｌｖａｇｅ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｏｒ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｉｎｇｌｅ，ｓｍａｌｌ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕ—　ｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｌｉｖｅｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ：ａｎ　ｏｕｔｃｏｍｅ—Ｏ—　ｒｉｅｎｔｅｄ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２０００，３　１（４）：８９９—　９０６．　５　Ｂｅｌｇｈｉｔｉ　Ｊ，Ｃｏｒｔｅｓ　Ａ，Ａｂｄａｌｌａ　ＥＫ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｒｉｏｒ　ｔｏ　ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．　Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，２００３，２３８（６）：８８５—８９３．　６　肖开银，彭民浩．肝移植在小肝癌治疗中的地位．国外医　学肿瘤学分册，２００３，３０（６）：４６０—４６２．　７　Ｐａｔｔ　ＣＨ，Ｔｈｕｌｕｖａｔｈ　ＰＪ．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　Ｌｉｖｅｒ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　Ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｉｎ—　ｔｅｒｖ　Ｒａｄｉｏｌ，２００２，１３（９　Ｐｔ　２）：￥２０５一Ｓ２１０．　８　郑树森，吴健，黄东胜，等．肝脏移植在治疗肝脏恶性肿　瘤中的作用．中华肝胆外科杂志，２００２，８（５）：２６５—２６７．