施工单位 监理单位 检查项目 检 查 要 点 ①拆除单位及作业人员具有规定资质 ※②按企业技术负责人及总监理工程师审批的专技术资料 项安全施工组织设计施工，专项施工方案是否合规、有可操作性 ③有专项安全技术交底资料 ※④施工、监理单位组织拆除前的检查记录 ※①架体及基础稳定情况 ※②架体与建筑结构拉结牢靠，连墙杆的数量和位置符合要求 ③拆除气候条件是否满足 拆除安全 ④拆除操作程序是否符合规范要求 ⑤作业人员是否按规定使用安全防护用品 ⑥拆除现场监护人员及落实情况 ※⑦保证拆除作业环境的安全措施 ⑧拆除材料的搬运及堆放情况是否符合要求 合 计 保证项目与一般项目不符合要求项数 参加验收单位意见及签章 施 工 单 位 项目经理： 填表说明：
1、加※部分为保证项目，其余为一般项目；保证项目全部符合要求，一般项目不符合项少于3项（包括3项），判定为验收基本符合要求，一般不符合项转由现场总监督促落实整改，符合要求后上报监督检查；低于基本符合要求判定标准的，均为不具备使用安全条件，待复验符合要求后再上报监督检查；
2、验收情况填写中符合要求项应画“○”，不符合要求项应画“×”； 3、此表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，一份上报监督检查。
类 型 验收日期 验收情况 作业班组 施工单位 监理单位 工程名称： 编号： 监理单位 总监： 建设单位 项目负责人：
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