本人作为葫芦山小区 幢 单元 楼 号的业主（房产证号： ）， 拥有产权 平方米，代表投票权数为 票，兹委托 代表本人参加业主大会会议，就业主大会会议议题进行表决。
委托人（签章） 受托人（签章） 身份证号： 身份证号： 联系电话： 联系电话： 年 月 日
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