委托人姓名：_________________(受害人母亲)，身份证号：______________;
地址：______________
联系电话：_________________
邮编：______________
受委托人姓名：_________________，男，身份证号：_________________;地址：______________，联系电话：_________________邮编：______________
具体委托事项、委托范围：_________________委托人委托上列受委托人在___________________路段发生交通事故死亡一事由_____________其代理权限为全权代理。
委托人：_________________受委托人：_________________
年 月 日
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