甲方代表：，性别，出生年月，民族，职业，住址，身份证号，联系电话：；
乙方，性别：男，出生年月，民族，职业，住址，身份证号，联系电话：；
纠纷简要情况：
经双方当事人申请，XX乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：
本协议一式份，双方当事人、及XX乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。
当事人签名：（盖章）
调解员签名：
在场人签名：
矛盾纠纷调处中心
20xx年X月X日
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